2) 21-гидроксилазы (+)
3) 17,20-липазы
4) 11b-гидроксилазы
Дефицит 21-гидроксилазы обусловливает около 90–95% случаев врождённой гиперплазии коры надпочечников. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и связано с патогенными вариантами гена CYP21A2. 21-гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона, катализируя превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в 11-дезоксикортикостерон.
Недостаточная продукция кортизола ослабляет отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, вследствие чего повышается секреция адренокортикотропного гормона. Хроническая стимуляция вызывает гиперплазию коры надпочечников, накопление 17-гидроксипрогестерона и перенаправление стероидных предшественников в синтез андрогенов. Поэтому у девочек возможна внутриутробная вирилизация наружных половых органов, тогда как у мальчиков наружные гениталии при рождении нередко выглядят обычно, что повышает риск позднего распознавания заболевания.
Классическая форма подразделяется на сольтеряющую и простую вирильную. При сольтеряющем варианте выраженный дефицит альдостерона приводит в первые недели жизни к рвоте, снижению массы тела, обезвоживанию, гипонатриемии, гиперкалиемии и потенциально смертельному надпочечниковому кризу. Основным биохимическим маркером служит повышение 17-гидроксипрогестерона, поэтому его определение в сухом пятне крови используется при неонатальном скрининге.
| Ферментный дефект | Основные гормональные изменения | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| 21-гидроксилаза | Снижение кортизола, при тяжёлой форме — альдостерона; повышение андрогенов | Высокий 17-гидроксипрогестерон, вирилизация, при сольтеряющей форме — гипонатриемия и гиперкалиемия |
| 11β-гидроксилаза | Снижение кортизола, повышение андрогенов и 11-дезоксикортикостерона | Вирилизация сочетается с артериальной гипертензией и нередко с гипокалиемией |
| 17α-гидроксилаза/17,20-лиаза | Снижение кортизола и половых стероидов, избыток минералокортикоидных предшественников | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, недостаточная маскулинизация у мальчиков, задержка полового развития |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа II | Нарушение синтеза кортизола, альдостерона и активных половых стероидов | Сольтеряющий синдром, атипичное строение наружных половых органов у новорождённых обоего пола |
| Оксидоредуктаза P450 | Комбинированное нарушение активности нескольких ферментов стероидогенеза | Вариабельные нарушения половой дифференцировки, возможные скелетные аномалии |
| Дефицит липоидной десмолазы или StAR | Резкое снижение синтеза всех стероидных гормонов | Тяжёлая ранняя надпочечниковая недостаточность и женский фенотип у большинства детей с кариотипом 46,XY |
Повышенный результат скрининга не является окончательным диагнозом, поскольку концентрация 17-гидроксипрогестерона может быть транзиторно увеличена у недоношенных и тяжело больных новорождённых. Диагноз подтверждают повторным гормональным исследованием, оценкой электролитов и активности ренина, при необходимости — пробой с адренокортикотропным гормоном и молекулярно-генетическим анализом CYP21A2. Лечение классической формы основано на заместительной терапии гидрокортизоном, а при минералокортикоидной недостаточности дополнительно назначают флудрокортизон и натрия хлорид. Раннее выявление предупреждает сольтеряющий криз и обеспечивает правильное ведение ребёнка с первых недель жизни.