2) 55
3) 45
4) 50
Пермиссивная гиперкапния при респираторном дистресс-синдроме недоношенных направлена на ограничение повреждения лёгких, связанного с искусственной вентиляцией: баро-, волюмо- и биотравмы. Умеренное повышение парциального давления углекислого газа позволяет применять меньшие дыхательные объёмы и давления, сохраняя приемлемый газообмен и снижая риск вентилятор-индуцированного повреждения лёгких. Допустимым верхним ориентиром в рамках данной стратегии считается PaCO2 до 65 мм рт. ст.
Ключевым условием является отсутствие выраженного респираторного ацидоза: pH должен оставаться выше 7,22–7,20. Поэтому решение принимают не по уровню PaCO2 изолированно, а с учётом pH, клинического состояния, оксигенации, гемодинамики и динамики газов крови. При значениях PaCO2 около 65 мм рт. ст. и сохранённом pH допустимо продолжать щадящую вентиляцию, тогда как нарастание ацидемии требует коррекции респираторной поддержки.
Стратегия особенно важна у глубоко недоношенных детей, поскольку гипокапния также нежелательна: снижение PaCO2 вызывает церебральную вазоконстрикцию и ассоциируется с риском ишемического повреждения мозга. Вместе с тем выраженная или быстро нарастающая гиперкапния может приводить к церебральной вазодилатации, колебаниям мозгового кровотока, усугублению лёгочной гипертензии и ацидозу, поэтому пермиссивная гиперкапния требует регулярного контроля газов крови.
| PaCO2, мм рт. ст. | Интерпретация | Основные риски или цели | Тактика |
|---|---|---|---|
| <35 | Гипокапния | Церебральная вазоконстрикция, риск нарушения мозгового кровотока; возможное увеличение риска бронхолёгочной дисплазии | Избегать избыточной минутной вентиляции и необоснованного повышения частоты дыхания |
| 35–45 | Ориентировочный диапазон нормокапнии | Физиологический уровень CO2, но его достижение не должно обеспечиваться травмирующими параметрами ИВЛ | Поддерживать при клинической необходимости и хорошей переносимости вентиляции |
| 45–55 | Мягкая пермиссивная гиперкапния | Позволяет уменьшить дыхательный объём и давление в дыхательных путях | Обычно приемлема при стабильном pH и отсутствии ухудшения гемодинамики |
| 55–65 | Верхняя зона допустимой гиперкапнии | Допустима при pH >7,22–7,20, стабильной оксигенации и отсутствии клинического ухудшения | Продолжать щадящую респираторную стратегию под частым контролем газов крови |
| >65–70 | Избыточная или нарастающая гиперкапния | Риск респираторного ацидоза, церебральных гемодинамических колебаний и усиления лёгочной гипертензии | Проверить проходимость дыхательных путей, синхронизацию и параметры вентиляции; при необходимости усилить поддержку |
| Любой PaCO2 при pH ≤7,20–7,22 | Непереносимость пермиссивной гиперкапнии | Клинически значимая ацидемия независимо от абсолютного уровня CO2 | Корректировать вентиляцию и искать дополнительные причины ухудшения газообмена |
Таким образом, значение 65 мм рт. ст. является допустимым верхним пределом, а не обязательной целевой величиной для каждого ребёнка. Основным ограничителем стратегии служит сохранение pH выше 7,22–7,20 и отсутствие признаков ухудшения состояния. Оценка должна проводиться в динамике по артериальным или капиллярным газам крови, при необходимости с использованием транскутанного мониторинга CO2. При нестабильности ребёнка приоритетом становится восстановление адекватной вентиляции, даже если для этого требуется увеличение параметров респираторной поддержки.