2) тангенциальным действием силы
3) действием силы на протяжении по оси тела или конечности
4) скручивающим действием силы
Наиболее тяжёлые повреждения возникают при прямом воздействии значительной силы, когда энергия травмы передаётся непосредственно в зоне контакта и одновременно разрушает костную ткань, мышцы, фасции, сосуды и кожу. Кость сдавливается между травмирующим предметом и опорными тканями, поэтому формируются оскольчатые или раздробленные переломы, массивные кровоизлияния, размозжение мышц, отслойка кожи и подкожной клетчатки, а при нарушении кожных покровов — открытый перелом. Тяжесть повреждения определяется не только линией перелома, но и объёмом ишемизированных, некротизированных и потенциально инфицированных мягких тканей.
При осевой нагрузке преобладают компрессионные и внедрившиеся переломы, при скручивании — спиральные или косые, а при тангенциальном воздействии — сдвиговые повреждения и возможная травматическая отслойка кожи. Эти механизмы также могут быть высокоэнергетическими, однако обычно не создают столь выраженного сочетания локального размозжения и перелома, как прямой удар. Клинически тяжесть мягкотканного компонента оценивают по распространённости отёка и гематомы, наличию пузырей, участков утраты чувствительности, нестабильности кожных лоскутов, открытой раны, признаков ишемии и повреждения сосудисто-нервного пучка.
| Механизм травмы или критерий | Типичное повреждение кости | Характер повреждения мягких тканей | Диагностическое и практическое значение |
|---|---|---|---|
| Прямое воздействие высокой энергии | Оскольчатый, раздробленный, нередко поперечный перелом в зоне приложения силы | Размозжение, массивная гематома, некроз мышц, повреждение сосудов и кожи, высокий риск открытого перелома | Наиболее вероятная причина сочетания тяжёлого перелома с обширным повреждением мягких тканей |
| Тангенциальное воздействие | Сдвиговые, краевые или косые переломы; костное повреждение может быть менее выраженным | Скальпирование, травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки, формирование кожных лоскутов | Необходимо оценивать жизнеспособность кожи даже при относительно ограниченной зоне перелома |
| Осевое сжатие | Компрессионный, внедрившийся или импрессионный перелом, укорочение сегмента | Повреждение мягких тканей обычно ограничено, но при большой энергии возможны отёк и компартмент-синдром | Ключевыми являются рентгенография и КТ с оценкой суставной поверхности и степени компрессии |
| Скручивающее воздействие | Спиральный или длинный косой перелом | Как правило, менее обширное размозжение; возможны повреждения сосудисто-нервных структур и мышц по ходу ротации | Механизм уточняют по направлению спиральной линии перелома и клинической деформации |
| Признаки тяжёлого повреждения мягких тканей | Нестабильность, множественные отломки, патологическая подвижность | Прогрессирующий отёк, напряжение фасциальных футляров, пузыри, ишемия, обширная рана или отслойка кожи | Требуются повторная оценка кровообращения и чувствительности, контроль компартмент-синдрома и раннее решение о хирургической тактике |
| Классификация тяжести | Для открытых переломов учитывают энергию травмы, степень оскольчатости и загрязнения | Используют классификацию Gustilo–Anderson для открытых переломов и Tscherne для закрытых повреждений мягких тканей | Классификация определяет необходимость хирургической обработки, антибиотикопрофилактики, стабилизации и этапности реконструкции |
При подозрении на такое повреждение конечность рассматривают как потенциально угрожающую жизнеспособности тканей и функции. До окончательной фиксации перелома необходимы стерильное закрытие раны, обезболивание, иммобилизация, оценка пульса и чувствительности, профилактика столбняка и своевременное назначение антибиотиков при открытом переломе. Хирургическая обработка должна учитывать не только костные отломки, но и границы жизнеспособных мягких тканей; при их сомнительной жизнеспособности нередко применяют этапную тактику лечения.