2) краниоцеребральной гипотермии
3) спиномозговой пункции
4) торакоцентеза (+)
Отечная форма гемолитической болезни новорожденного представляет собой наиболее тяжелый вариант заболевания, при котором выраженный гемолиз вызывает глубокую анемию, тканевую гипоксию и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом. Повышение венозного давления, снижение онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии и нарушение капиллярной проницаемости приводят к генерализованному отеку и накоплению жидкости в серозных полостях, включая плевральные.
Значительный плевральный выпот сдавливает легкие, уменьшает их функциональную остаточную емкость и растяжимость, препятствует эффективной вентиляции после рождения. При клинически значимой дыхательной недостаточности торакоцентез позволяет эвакуировать жидкость из плевральной полости, обеспечить расправление легкого и повысить эффективность самостоятельного дыхания либо искусственной вентиляции. Процедуру выполняют по неотложным показаниям при подтвержденном выпоте, особенно если вентиляция мешком и маской или интубация не обеспечивают адекватной оксигенации.
| Клиническое состояние | Патофизиологический механизм | Диагностические признаки | Тактический подход |
|---|---|---|---|
| Плевральный выпот | Накопление жидкости с компрессией легочной ткани | Ослабление дыхания, асимметрия экскурсии грудной клетки, затемнение на рентгенограмме, жидкость при УЗИ | Торакоцентез при выраженной дыхательной недостаточности |
| Массивный асцит | Повышение внутрибрюшного давления и смещение диафрагмы краниально | Резкое увеличение живота, ограничение дыхательных экскурсий, свободная жидкость при УЗИ | Лечебный лапароцентез при нарушении вентиляции |
| Отек легких | Сердечная недостаточность и повышение гидростатического давления в капиллярах | Диффузные влажные хрипы, интерстициальные изменения на рентгенограмме, гипоксемия | Респираторная поддержка и коррекция гемодинамики |
| Перикардиальный выпот | Скопление жидкости в полости перикарда с возможным ограничением наполнения сердца | Кардиомегалия, ослабление тонов сердца, выпот по данным эхокардиографии | Перикардиоцентез только при признаках тампонады |
| Тяжелая анемия | Иммунный гемолиз эритроцитов и снижение кислородной емкости крови | Низкие гемоглобин и гематокрит, ретикулоцитоз, положительная прямая проба Кумбса | Переливание эритроцитарной массы или заменное переливание крови |
| Генерализованный отек | Сочетание сердечной недостаточности, гипопротеинемии и капиллярной утечки | Отек подкожной клетчатки, жидкость минимум в двух серозных полостях, плацентомегалия | Комплексная интенсивная терапия с поддержкой дыхания и кровообращения |
Торакоцентез не устраняет первопричину водянки плода, но быстро ликвидирует механический фактор дыхательной недостаточности. После эвакуации выпота необходимо продолжить респираторную поддержку, контролировать газовый состав крови и оценивать повторное накопление жидкости с помощью ультразвукового исследования. Одновременно проводят коррекцию анемии, сердечной недостаточности, гипопротеинемии и метаболических нарушений. Очистительная клизма, краниоцеребральная гипотермия и спинномозговая пункция не воздействуют на компрессию легких и не улучшают вентиляцию при плевральном выпоте.