2) потеря жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство
3) крайняя степень левожелудочковой недостаточности, которая характеризуется снижением сократительной способности миокарда (+)
4) снижение объёма циркулирующей крови и снижение сердечного выброса
Кардиогенный шок развивается при первичной несостоятельности сердечного насоса, когда миокард не способен обеспечить адекватный сердечный выброс даже при достаточном венозном возврате. Классическим вариантом является тяжёлая левожелудочковая систолическая недостаточность со снижением сократимости миокарда. У новорождённых её причинами могут быть перинатальная гипоксия-ишемия, миокардиальная ишемия, тяжёлая асфиксия, врождённые пороки сердца, нарушения ритма и воспалительное поражение миокарда.
Снижение сердечного выброса приводит к недостаточной доставке кислорода тканям, переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата и прогрессированию полиорганной дисфункции. Вначале компенсаторные тахикардия и периферическая вазоконстрикция могут поддерживать артериальное давление, поэтому нормальное давление не исключает шок у новорождённого. Наиболее значимы признаки гипоперфузии: удлинение времени капиллярного наполнения, холодные конечности, слабый пульс, олигурия, нарастающий метаболический ацидоз и гиперлактатемия.
Диагноз уточняют с помощью эхокардиографии: оценивают фракцию выброса, сократимость стенок, ударный объём, сердечный выброс, размеры камер и признаки перегрузки малого круга. В отличие от гиповолемического шока, при кардиогенном шоке основная проблема заключается не в недостатке объёма циркулирующей крови, а в невозможности сердца эффективно его перекачивать. Поэтому массивное введение жидкости без подтверждения гиповолемии способно усилить венозный застой, отёк лёгких и ухудшить газообмен.
| Состояние | Ведущий механизм | Характерные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Кардиогенный шок | Снижение сократимости миокарда и насосной функции сердца | Слабый пульс, холодные конечности, олигурия, признаки тканевой гипоперфузии; возможны застой в лёгких и тахикардия | Эхокардиография выявляет низкую сократимость и уменьшение сердечного выброса; лактат и метаболический ацидоз повышены |
| Гиповолемический шок | Уменьшение внутрисосудистого объёма вследствие кровопотери или потери жидкости | Запавший большой родничок, сухие слизистые, слабый пульс, снижение венозного возврата, отсутствие признаков лёгочного застоя | Анамнез потерь, малый диаметр полых вен, улучшение перфузии после осторожного восполнения объёма |
| Дистрибутивный, преимущественно септический, шок | Патологическая вазодилатация, нарушение микроциркуляции и повышенная проницаемость сосудов | Температурная нестабильность, изменения окраски кожи, капиллярного наполнения и пульса; возможна относительная гипердинамика кровообращения | Признаки инфекции, воспалительные маркеры, нарушения перфузии; эхокардиографическая картина вариабельна |
| Обструктивный шок | Механическое препятствие притоку крови к сердцу или её выбросу | Резкое ухудшение перфузии, асимметрия пульса и давления, выраженная дыхательная недостаточность при пневмотораксе | Эхокардиография и рентгенологические методы выявляют критический порок, тампонаду или пневмоторакс |
| Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённого | Высокое сопротивление лёгочных сосудов с право-левым шунтированием через артериальный проток и овальное окно | Гипоксемия, не соответствующая изменениям в лёгких, различие пре- и постдуктальной сатурации | Эхокардиография подтверждает высокое давление в лёгочной артерии и направление шунта; первичная насосная недостаточность левого желудочка отсутствует или вторична |
| Смешанный шок | Сочетание миокардиальной дисфункции с гиповолемией, вазодилатацией или лёгочной гипертензией | Одновременное наличие признаков низкого выброса и нарушений сосудистого тонуса или объёмного дефицита | Требует повторной клинической оценки, лабораторного мониторинга и динамической эхокардиографии |
Тактика при кардиогенном шоке должна быть направлена на устранение причины и восстановление доставки кислорода органам. Применяют респираторную поддержку, коррекцию гипоксемии и ацидоза, а при подтверждённой низкой сократимости — инотропную терапию под контролем гемодинамики. Инфузии проводят осторожно и только при признаках недостаточной преднагрузки. При подозрении на критический врождённый порок сердца требуется срочная эхокардиография и, по показаниям, введение простagландина E1 для поддержания открытого артериального протока.