2) нарушение агрегационной функции тромбоцитов при нормальном или несколько повышенном содержании их в периферической крови
3) антигенная неовместимость тромбоцитов плода и матери
4) трансплацентарная передача антитромбоцитарных аутоантител (+)
В основе трансиммунной тромбоцитопении новорождённых лежит пассивная передача через плаценту материнских антитромбоцитарных аутоантител класса IgG. Они образуются у матери при аутоиммунной иммунной тромбоцитопении и направлены преимущественно против гликопротеинов мембраны тромбоцитов, например GPIIb/IIIa или GPIb/IX. Проникая в кровоток плода с участием Fc-рецепторов плаценты, эти антитела ускоряют иммунное разрушение тромбоцитов в ретикулоэндотелиальной системе, поэтому правильным является вариант 4.
У матери количество тромбоцитов может быть снижено, нормальным или даже восстановленным после лечения; выраженность материнской тромбоцитопении не всегда соответствует тяжести состояния ребёнка. У новорождённого обычно выявляются петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, реже — желудочно-кишечные или внутричерепные кровоизлияния. Диагноз основывается на обнаружении тромбоцитопении в первые часы или сутки жизни, анамнезе материнской иммунной тромбоцитопении и исключении других причин; тесты на антитромбоцитарные антитела могут быть отрицательными из-за ограниченной чувствительности.
Трансиммунный механизм необходимо отличать от неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, при которой антитела матери направлены против антигенов тромбоцитов плода, унаследованных от отца, отсутствующих у матери. Лекарственно-индуцированное разрушение тромбоцитов и изолированное нарушение их функции имеют иной патогенез и не объясняют типичную иммунную тромбоцитопению новорождённого вследствие материнских аутоантител.
| Состояние | Иммунный механизм | Состояние матери | Признаки у новорождённого | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Трансиммунная тромбоцитопения | Трансплацентарный перенос IgG-аутоантител к тромбоцитарным гликопротеинам | Иммунная тромбоцитопения в анамнезе или активное заболевание; число тромбоцитов может быть нормальным | Тромбоцитопения, петехии, экхимозы, возможны тяжёлые кровоизлияния | Материнские антитромбоцитарные аутоантитела и клинический анамнез |
| Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения | Антитела матери к отцовскому тромбоцитарному антигену плода | Обычно здорова, тромбоцитопении нет | Часто выраженная тромбоцитопения уже при рождении | Несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и ребёнка |
| Лекарственно-индуцированная иммунная тромбоцитопения | Антитела к тромбоцитам формируются в присутствии лекарственного препарата или его метаболита | Связь с приёмом конкретного препарата | Тромбоцитопения после экспозиции лекарству; возможна у матери или ребёнка | Временная связь с препаратом и улучшение после его отмены |
| Наследственная тромбоцитопения | Генетический дефект образования или созревания тромбоцитов | Возможны аналогичные случаи в семье | Стойкая тромбоцитопения, иногда изменение размера тромбоцитов и врождённые аномалии | Стабильное течение, семейный анамнез, генетическое обследование |
| Тромбоцитопатия | Нарушение адгезии или агрегации при сохранном количестве тромбоцитов | Чаще без иммунной тромбоцитопении | Кровоточивость при нормальном или умеренно изменённом числе тромбоцитов | Преимущественно качественный дефект функции тромбоцитов |
| Инфекционная тромбоцитопения | Подавление мегакариопоэза, потребление или иммунное разрушение тромбоцитов при инфекции | Возможны инфекционные симптомы у матери | Тромбоцитопения сочетается с сепсисом, воспалением, гепатоспленомегалией | Клиника инфекции, лабораторные признаки воспаления, положительные микробиологические тесты |
| ДВС-синдром | Системная активация коагуляции с потреблением тромбоцитов и факторов свёртывания | Возможны осложнения беременности, инфекции или акушерские кровотечения | Кровоточивость, признаки полиорганного поражения | Удлинение ПВ/АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера |
Течение трансиммунной тромбоцитопении обычно ограничено периодом циркуляции материнских IgG и постепенно нормализуется в течение нескольких недель. При выраженном снижении числа тромбоцитов или кровотечении требуется неотложная оценка гемостаза, исключение внутричерепного кровоизлияния и проведение терапии по тяжести состояния, включая внутривенный иммуноглобулин и трансфузию тромбоцитов по показаниям. Наблюдение продолжают до устойчивого восстановления количества тромбоцитов.