2) лимбический энцефалит
3) герпетический энцефалит
4) энцефалопатию Хашимото
Сочетание вирусоподобного продрома с быстро прогрессирующими судорожными приступами, выраженным снижением речевой и двигательной активности, кататоническими проявлениями и сложными гиперкинезами характерно для энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам. Особенно типичны орофациальные и генерализованные дискинезии, дистонические позы, стереотипии и окулогирные кризы. Заболевание преимущественно возникает у детей и молодых взрослых, чаще у женщин, и нередко проходит последовательные стадии: неспецифический продром, психические и когнитивные нарушения, эпилептические приступы, мутизм или кататония, двигательные и вегетативные расстройства.
Патогенетической основой служат IgG-антитела к субъединице GluN1 NMDA-рецептора, вызывающие перекрёстное связывание и обратимую интернализацию рецепторов на поверхности нейронов. Возникающая гипофункция глутаматергической нейротрансмиссии объясняет полиморфную нейропсихиатрическую симптоматику без обязательного структурного повреждения мозга. Поэтому нормальная магнитно-резонансная томография не исключает заболевание, тогда как в ликворе часто обнаруживаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и интратекальный синтез иммуноглобулинов; на электроэнцефалограмме возможны диффузное замедление, эпилептиформная активность или паттерн extreme delta brush.
Диагноз подтверждается выявлением в цереброспинальной жидкости IgG-антител к GluN1-субъединице NMDA-рецептора. Исследование ликвора обладает большей диагностической значимостью, чем изолированное определение антител в сыворотке. До получения иммунологического результата вероятный диагноз устанавливают при быстром, менее чем за три месяца, развитии нескольких характерных групп симптомов в сочетании с воспалительными изменениями ликвора или патологией ЭЭГ после исключения инфекционных, метаболических и токсических причин.
| Дифференциальный признак | Анти-NMDA-рецепторный энцефалит | Основные альтернативные состояния |
|---|---|---|
| Ведущий клинический профиль | Мутизм, кататония, судороги, полиморфные дискинезии, стереотипии, вегетативная нестабильность | При классическом лимбическом энцефалите преобладают нарушения памяти, спутанность сознания и височные приступы |
| Двигательные нарушения | Орофациальные гиперкинезы, дистония, хореоатетоз, окулогирные кризы | Для герпетического энцефалита и энцефалопатии Хашимото столь выраженный комплекс дискинезий менее характерен |
| Магнитно-резонансная томография | Часто нормальная либо выявляет неспецифические изменения | При герпетическом и лимбическом энцефалите типичнее поражение медиальных отделов височных долей |
| Цереброспинальная жидкость | Небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, иногда олигоклональные полосы | При герпетическом энцефалите воспалительные изменения могут быть выраженнее; диагностически значима ПЦР на вирус простого герпеса |
| Электроэнцефалография | Диффузное или фокальное замедление, эпилептиформная активность, иногда extreme delta brush | При герпетическом поражении возможны периодические латерализованные разряды преимущественно в височных отведениях |
| Подтверждающий маркер | IgG-антитела к GluN1 в ликворе | Антитела LGI1, CASPR2 или GABABR при других аутоиммунных энцефалитах; ДНК HSV в ликворе при герпетической инфекции |
| Ассоциации | У молодых женщин необходимо исключать тератому яичника | Другие варианты лимбического энцефалита могут быть связаны с мелкоклеточным раком лёгкого, тимомой и иными опухолями |
Ранняя диагностика принципиальна, поскольку неврологические нарушения потенциально обратимы при своевременной иммунотерапии. Одновременно проводят поиск опухоли, прежде всего тератомы яичника, удаление которой повышает вероятность восстановления. Лечение первой линии включает глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин или плазмообмен, а при недостаточном ответе применяют терапию второй линии. До исключения инфекционного энцефалита начало эмпирической противовирусной терапии не следует необоснованно задерживать.