2) карбамазепин
3) вальпроат натрия (+)
4) фенобарбитал
Правильный ответ — вальпроат натрия. Это противоэпилептический препарат широкого спектра действия, эффективный при генерализованных формах эпилепсии, включая типичные абсансы, миоклонические и генерализованные тонико-клонические приступы. Его действие связано с повышением тормозной ГАМК-ергической передачи, влиянием на потенциалзависимые натриевые каналы и подавлением патологической активности таламокортикальных нейронных сетей, участвующих в формировании генерализованных комплексов пик–волна .
Типичный абсанс проявляется кратковременным выключением сознания с остановкой текущей деятельности, обычно без падения и без постприступной спутанности; на ЭЭГ регистрируются билатерально-синхронные генерализованные комплексы пик–волна частотой около 3 Гц. Вальпроат не только не усиливает такую эпилептиформную активность, но и подавляет ее, поэтому может применяться при сочетании абсансов с другими типами генерализованных приступов. При изолированных типичных абсансах препаратом первой линии также часто является этосуксимид, однако он не защищает от генерализованных тонико-клонических приступов.
Фенитоин и карбамазепин преимущественно эффективны при фокальных приступах и могут ухудшать течение идиопатических генерализованных эпилепсий, провоцируя учащение абсансов или миоклоний. Фенобарбитал не относится к препаратам выбора при абсансах, поскольку недостаточно эффективен и способен усиливать генерализованные формы приступов. Поэтому при подозрении на абсансы необходимы анализ семиологии приступа и электроэнцефалография с гипервентиляционной пробой, а выбор терапии должен учитывать весь спектр приступов у пациента.
| Препарат или клиническая форма | Спектр действия и ЭЭГ-признаки | Роль при абсансах |
|---|---|---|
| Вальпроат натрия | Препарат широкого спектра; подавляет генерализованные комплексы пик–волна | Эффективен при типичных абсансах, особенно при сочетании с миоклоническими и тонико-клоническими приступами |
| Этосуксимид | Преимущественно действует на Т-типа кальциевые каналы таламических нейронов | Препарат первой линии при изолированных типичных абсансах; не предотвращает генерализованные тонико-клонические приступы |
| Ламотриджин | Воздействует преимущественно на потенциалзависимые натриевые каналы | Возможная альтернатива при абсансах и других генерализованных приступах, если вальпроат нежелателен |
| Карбамазепин | Препарат преимущественно для фокальных приступов; блокирует натриевые каналы | Может учащать абсансы и миоклонии при идиопатической генерализованной эпилепсии |
| Фенитоин | Препарат для фокальных и некоторых генерализованных тонико-клонических приступов | Неэффективен при типичных абсансах и может ухудшать генерализованные эпилептические проявления |
| Фенобарбитал | Барбитурат, усиливающий ГАМК-ергическое торможение; не обладает оптимальным спектром для абсансов | Не является препаратом выбора, может быть недостаточно эффективен или ухудшать течение генерализованных приступов |
| Типичный абсанс | Внезапное краткое нарушение сознания, быстрое восстановление, генерализованный разряд около 3 Гц | Требует выбора препарата широкого спектра либо этосуксимида при отсутствии других типов приступов |
Назначение вальпроата требует оценки пола и репродуктивного потенциала пациента, поскольку препарат обладает выраженным тератогенным и нейроразвивающим риском при беременности. У мужчин и женщин детородного возраста при наличии подходящей альтернативы рассматривают этосуксимид или ламотриджин, но при сочетании нескольких генерализованных типов приступов вальпроат может сохранять клинические преимущества. Отсутствие эффекта от препарата, способного ухудшать абсансы, не исключает диагноз, а требует пересмотра классификации эпилепсии и проведения видео-ЭЭГ-мониторинга.