2) 48
3) 24 (+)
4) 12
Дезагрегантную терапию после внутривенного тромболизиса не назначают в течение первых 24 часов. Фибринолитик восстанавливает проходимость сосуда, но одновременно сохраняет риск повреждения гематоэнцефалического барьера и геморрагической трансформации ишемического очага. Раннее применение ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела или других антиагрегантов может повысить вероятность симптомного внутричерепного кровоизлияния, особенно при крупном инфаркте, высоком артериальном давлении и выраженном реперфузионном повреждении.
По истечении 24 часов проводят контрольную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга. При отсутствии внутричерепного кровоизлияния и других противопоказаний начинают антиагрегантную терапию, обычно ацетилсалициловой кислотой; при её непереносимости выбирают альтернативный препарат. При клиническом ухудшении или подозрении на кровоизлияние нейровизуализацию выполняют немедленно, не дожидаясь планового срока. После механической тромбэктомии без системного тромболизиса сроки могут определяться индивидуально, однако при сочетании методов стандартным безопасным ориентиром остаются 24 часа и контрольная нейровизуализация.
| Клиническая ситуация | Тактика в отношении дезагрегантов | Основное обоснование |
|---|---|---|
| Внутривенный тромболизис выполнен | Не назначать в первые 24 часа | Высокий риск геморрагической трансформации и симптомного внутричерепного кровоизлияния |
| Первые 24 часа после тромболизиса | Мониторинг неврологического статуса и артериального давления | Раннее выявление реперфузионного отёка, кровоизлияния и других осложнений |
| Через 24 часа состояние стабильно, на КТ/МРТ нет крови | Начало антиагрегантной терапии по стандартному протоколу | Снижение риска раннего повторного тромбоза и рецидива ишемии |
| На контрольной нейровизуализации выявлена геморрагическая трансформация | Антиагреганты временно не назначают или отменяют; тактика индивидуальна | Продолжение антитромботического воздействия может увеличить объём кровоизлияния |
| Механическая тромбэктомия без внутривенного тромболизиса | Срок начала определяется результатами контрольной визуализации и клинической ситуацией | Риск кровотечения зависит от размера инфаркта, числа проходов стент-ретривера и состояния сосудистой стенки |
| Установка интракраниального стента или экстренная ангиопластика | Возможна ранняя двойная антиагрегантная терапия по решению эндоваскулярной команды | Необходимо предупредить тромбоз стента, но вмешательство требует оценки риска внутричерепного кровоизлияния |
| Неврологическое ухудшение до истечения 24 часов | Немедленная КТ или МРТ; дезагреганты не начинают до уточнения причины | Следует исключить внутричерепное кровоизлияние, отёк и повторную окклюзию сосуда |
Таким образом, интервал 24 часа является стандартным периодом безопасности после тромболитической реперфузии. Он необходим не для восстановления действия тромболитика, а для оценки отсроченного риска кровоизлияния и геморрагической трансформации инфаркта. Решение о начале лечения принимают только после сопоставления клинического состояния, результатов нейровизуализации и особенностей выполненного эндоваскулярного вмешательства.