2) амантадин (+)
3) амитриптилин
4) пирацетам
Правильный ответ — амантадин. При рассеянном склерозе астенический синдром чаще проявляется патологической утомляемостью: ощущением истощения, снижением выносливости и концентрации, которое не соответствует предшествующей нагрузке и не устраняется полностью обычным отдыхом. Утомляемость может усиливаться при повышении температуры тела, инфекциях, физическом напряжении и эмоциональном стрессе. Амантадин применяется для симптоматического уменьшения центральной утомляемости, но не влияет на активность демиелинизирующего процесса и не заменяет болезнь-модифицирующую терапию.
Механизм действия амантадина при рассеянном склерозе связывают с усилением дофаминергической передачи в центральной нервной системе и антагонизмом к NMDA-рецепторам; точный механизм противоутомительного эффекта окончательно не установлен. Препарат обычно назначают в индивидуально подобранной дозе, нередко начиная с 100 мг в сутки с последующим переходом на двукратный прием при хорошей переносимости. Необходимо учитывать риск бессонницы, тревожности, периферических отеков, ортостатических реакций, livedo reticularis и психотических симптомов, особенно у пациентов пожилого возраста и при нарушении функции почек.
Перед назначением медикаментозной терапии необходимо исключить вторичные причины утомляемости: депрессию, нарушения сна, боль, спастичность, инфекции, анемию, дисфункцию щитовидной железы и нежелательные эффекты лекарств. Сертралин используют преимущественно при подтвержденном депрессивном расстройстве, амитриптилин — при нейропатической боли или нарушениях сна, однако оба препарата могут усиливать сонливость и утомляемость. Для пирацетама отсутствует убедительная доказательная база в отношении лечения утомляемости при рассеянном склерозе.
| Состояние или подход | Типичные признаки | Клиническая тактика |
|---|---|---|
| Первичная центральная утомляемость при рассеянном склерозе | Несоразмерное нагрузке истощение, снижение работоспособности и внимания, отсутствие достаточного восстановления после отдыха | Оценка по шкалам FSS или MFIS, коррекция режима активности, энергосбережение; при выраженных симптомах — амантадин |
| Вторичная утомляемость | Связана с болью, спастичностью, инфекцией, анемией, эндокринными нарушениями или побочным действием терапии | Лечение выявленной причины; изолированное назначение психостимулирующего или дофаминергического препарата недостаточно |
| Депрессивное расстройство | Стойкое сниженное настроение, ангедония, чувство вины, нарушения сна и аппетита; утомляемость является частью аффективного синдрома | Показаны психотерапия и антидепрессант, например сертралин, по показаниям; амантадин не является лечением депрессии |
| Нарушение сна | Инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, никтурия, пароксизмальные симптомы или выраженная дневная сонливость | Выявление и лечение расстройства сна; стимуляция бодрствования без коррекции причины может быть неэффективной |
| Амантадин | Симптоматически уменьшает центральную утомляемость у части пациентов с рассеянным склерозом | Применяется после оценки противопоказаний и функции почек; контроль сна, психического статуса и двигательных побочных реакций |
| Амитриптилин | Может вызывать седативный, антихолинергический эффект и утреннюю сонливость | Предпочтителен при нейропатической боли или бессоннице, но не является стандартным средством лечения изолированной утомляемости |
| Пирацетам | Не имеет надежно подтвержденного специфического противоутомительного эффекта при рассеянном склерозе | Не рассматривается как препарат выбора для коррекции астенического синдрома |
Эффект амантадина оценивают по изменению повседневной активности и выраженности утомляемости, а не только по субъективному ощущению бодрости. Важную роль играют дозированная физическая активность, нормализация сна, охлаждение при чувствительности к теплу и распределение нагрузки в течение дня. При отсутствии клинического ответа или появлении психоневрологических побочных реакций препарат пересматривают и проводят повторную оценку причин утомляемости.