2) антагонисты дофаминергических рецепторов
3) агонисты дофаминергических рецепторов (+)
4) бета-адреноблокаторы
Болезнь Паркинсона связана с прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части чёрной субстанции и снижением концентрации дофамина в стриатуме. Дефицит дофамина нарушает работу базальных ганглиев и приводит прежде всего к брадикинезии, мышечной ригидности и тремору покоя. Агонисты дофаминовых рецепторов непосредственно стимулируют преимущественно D2- и D3-рецепторы, частично компенсируя недостаток эндогенного дофамина.
Препараты этой группы — прамипексол, ропинирол, ротиготин — могут применяться в начале заболевания как монотерапия либо добавляться к леводопе на последующих этапах. Они не требуют преобразования в дофамин и поэтому воздействуют на постсинаптические рецепторы даже при выраженном снижении числа пресинаптических нейронов. Однако леводопа обычно обеспечивает более сильный противопаркинсонический эффект, а агонисты дофаминовых рецепторов чаще вызывают сонливость, периферические отёки, галлюцинации и нарушения контроля импульсов.
Блокада дофаминовых рецепторов, напротив, уменьшает дофаминергическую передачу и способна вызвать или усилить лекарственный паркинсонизм; поэтому антагонисты дофаминовых рецепторов не используются для коррекции двигательных симптомов болезни Паркинсона. Адреноблокаторы также не устраняют основной патогенетический механизм заболевания: отдельные β-адреноблокаторы могут применяться лишь при некоторых вариантах тремора, но не заменяют специфическую дофаминергическую терапию.
| Фармакологическая группа | Примеры | Основной механизм | Место в лечении и ограничения |
|---|---|---|---|
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Прамипексол, ропинирол, ротиготин | Прямая стимуляция преимущественно D2/D3-рецепторов стриатума | Монотерапия на ранних стадиях или добавление к леводопе; риск сонливости, галлюцинаций и нарушений контроля импульсов |
| Леводопа в комбинации с ингибитором периферической декарбоксилазы | Леводопа/карбидопа, леводопа/бенсеразид | Превращение леводопы в дофамин в центральной нервной системе | Наиболее эффективное средство для контроля брадикинезии и ригидности; при длительном применении возможны моторные флуктуации и дискинезии |
| Ингибиторы МАО-B | Разагилин, селегилин, сафинамид | Замедление распада дофамина в головном мозге | Раннее заболевание или дополнительная терапия; эффект обычно слабее, чем у леводопы |
| Ингибиторы КОМТ | Энтакапон, опикапон, толкапон | Увеличение периода действия леводопы за счёт торможения её метаболизма | Применяются вместе с леводопой при феномене конца дозы ; возможны диарея, дискинезии и лекарственные взаимодействия |
| Амантадин | Амантадин | Модуляция глутаматергической передачи, преимущественно NMDA-рецепторов | Может уменьшать дискинезии и некоторые двигательные симптомы; ограничивается риском отёков, спутанности сознания и галлюцинаций |
| Холинолитики | Тригексифенидил, бипериден | Снижение относительной гиперактивности холинергической системы стриатума | Иногда применяются у молодых пациентов с выраженным тремором; нежелательны при когнитивных нарушениях и в пожилом возрасте |
| Адреноблокаторы | Пропранолол; α-адреноблокаторы не имеют специфической противопаркинсонической роли | Влияние на периферическую адренергическую передачу, а не на нигростриарный дофаминергический дефицит | Пропранолол иногда используют при постуральном или кинетическом треморе; для лечения брадикинезии и ригидности не применяется |
Выбор терапии определяется выраженностью двигательных нарушений, возрастом, когнитивным статусом и наличием психотических или вегетативных симптомов. Дофаминергические препараты улучшают проявления синдрома, но не устраняют нейродегенеративный процесс. При назначении агонистов необходим контроль дневной сонливости, отёков, галлюцинаций и патологического влечения к азартным играм или покупкам. Отсутствие убедительного ответа на адекватную дофаминергическую терапию заставляет пересмотреть диагноз и исключить атипичный или вторичный паркинсонизм.