2) парацетамол
3) карбамазепин (+)
4) кортикостероиды
Невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе относится к вторичной, или симптоматической, форме заболевания. Ее возникновение связано с демиелинизирующим очагом в области входа корешка тройничного нерва в ствол мозга либо на протяжении его центральных проводящих путей. Утрата миелиновой изоляции способствует эктопической генерации импульсов и эфаптической передаче возбуждения между нервными волокнами, что проявляется кратковременными приступами интенсивной стреляющей или электрической боли в зоне одной или нескольких ветвей нерва.
Карбамазепин является препаратом первой линии при тригеминальной невралгии, включая связанную с рассеянным склерозом. Он блокирует потенциалзависимые натриевые каналы в инактивированном состоянии, снижая способность гипервозбудимых волокон к высокочастотной повторной деполяризации и подавляя патологические разряды. Поэтому препарат уменьшает частоту и интенсивность пароксизмов, особенно тех, которые провоцируются прикосновением, жеванием, разговором или чисткой зубов.
Парацетамол и трамадол обычно недостаточно эффективны при коротких пароксизмальных нейропатических болях, поскольку не воздействуют на ключевой механизм мембранной гипервозбудимости. Кортикостероиды не являются стандартной базисной терапией невралгии; они могут применяться при отдельных обострениях рассеянного склероза, но не заменяют противоневралгическое лечение. При недостаточном эффекте или плохой переносимости рассматривают окскарбазепин, ламотриджин, баклофен, габапентиноиды и, в резистентных случаях, нейрохирургические методы.
| Признак или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Тип боли | Короткие, повторяющиеся приступы длительностью от долей секунды до нескольких минут, ощущаемые как удар током или прострел | Позволяет отличить невралгию от постоянной ноющей лицевой боли |
| Провоцирующие факторы | Легкое прикосновение, умывание, жевание, разговор, чистка зубов, холодный воздух | Наличие триггерных зон поддерживает клинический диагноз тригеминальной невралгии |
| Связь с рассеянным склерозом | Демиелинизирующий очаг в области корешка тройничного нерва или его стволовых путей | Указывает на вторичную форму и необходимость МРТ головного мозга с оценкой задней черепной ямки |
| Карбамазепин | Блокатор потенциалзависимых натриевых каналов, подавляющий эктопические и высокочастотные разряды | Препарат первой линии для купирования пароксизмальной тригеминальной боли |
| Парацетамол и трамадол | Анальгетики, не устраняющие специфическую гипервозбудимость демиелинизированных волокон | Не рассматриваются как основная терапия типичных приступов невралгии |
| Кортикостероиды | Уменьшают воспалительную активность при обострении рассеянного склероза, но не обладают целевым противоневралгическим действием | Не являются стандартным средством длительного лечения тригеминальной невралгии |
| Контроль безопасности карбамазепина | Оценка переносимости, лекарственных взаимодействий, показателей крови, функции печени и уровня натрия | Необходима постепенная титрация дозы и наблюдение за нежелательными реакциями |
При впервые возникшей или атипичной лицевой боли у пациента с рассеянным склерозом требуется нейровизуализация, поскольку симптом может отражать активный или ранее сформировавшийся очаг демиелинизации. Двусторонняя боль, вовлечение нескольких ветвей нерва, стойкий чувствительный дефицит и молодой возраст повышают вероятность вторичной формы. Выбор препарата проводят индивидуально с учетом сопутствующей терапии и риска гипонатриемии, цитопений, гепатотоксичности и кожных реакций. При неэффективности медикаментозного лечения необходима консультация невролога, специализирующегося на болевых синдромах, и нейрохирурга.