2) ингибиторов холинэстеразы (+)
3) ноотропных препаратов
4) антиагрегантов
Ингибиторы холинэстеразы являются патогенетически обоснованной симптоматической терапией когнитивных нарушений при сосудистой деменции, особенно при поражении холинергических проекций и при сочетании сосудистого процесса с болезнью Альцгеймера. Донепезил, ривастигмин и галантамин тормозят распад ацетилхолина в синаптической щели, благодаря чему могут умеренно улучшать внимание, скорость обработки информации, исполнительные функции и повседневную активность. Наиболее заметен эффект на ранних стадиях, когда сохранён значительный объём функционально активной нейрональной сети.
Сосудистая деменция обычно связана с множественными инфарктами, лакунарным поражением, субкортикальной ишемией или стратегическим инфарктом, нарушающим работу фронто-подкорковых и холинергических связей. Для неё характерны замедленность психических процессов, нарушения внимания и планирования, нередко ступенеобразное ухудшение, очаговая неврологическая симптоматика и соответствующие изменения на МРТ или КТ. Ингибиторы холинэстеразы не устраняют сосудистые очаги и не заменяют контроль артериального давления, сахарного диабета, дислипидемии и других факторов риска, но уменьшают выраженность когнитивного дефицита.
Антиагреганты применяются при наличии показаний для вторичной профилактики ишемического инсульта, однако сами по себе не являются средствами лечения деменции. Препараты гинкго билоба и ноотропы не имеют сопоставимой доказательной базы для значимого улучшения когнитивного исхода. При подозрении на смешанную деменцию целесообразность назначения ингибитора холинэстеразы выше, поскольку холинергическая недостаточность является одним из ведущих механизмов болезни Альцгеймера.
| Признак или подход | Типичные особенности и клиническое значение |
|---|---|
| Течение когнитивного снижения | Часто ступенеобразное или флюктуирующее, с ухудшением после сосудистых эпизодов; возможно постепенное прогрессирование при субкортикальной ишемии. |
| Профиль нарушений | Преобладают снижение внимания, замедление психомоторного темпа, нарушения исполнительных функций и организации деятельности; память может страдать вторично из-за плохого запоминания. |
| Неврологические признаки | Характерны пирамидные симптомы, асимметрия рефлексов, нарушения походки, псевдобульбарный синдром, дизартрия или признаки сосудистого паркинсонизма. |
| Нейровизуализация | Выявляются множественные инфаркты, лакуны, лейкоареоз, микрокровоизлияния или инфаркт в стратегической зоне; изменения должны быть клинически значимыми и соответствовать дефициту. |
| Ингибиторы холинэстеразы | Симптоматически повышают холинергическую передачу и могут дать умеренное улучшение когнитивных функций и повседневной активности; эффект оценивают после пробного курса с контролем переносимости. |
| Антиагрегантная и сосудистая терапия | Снижает риск новых ишемических событий при соответствующих показаниях, но не обладает прямым дементологическим эффектом и не заменяет когнитивную терапию. |
Перед назначением необходимо подтвердить сосудистую природу когнитивного синдрома и исключить обратимые причины ухудшения памяти и внимания. Безопасность ингибиторов холинэстеразы оценивают с учётом брадикардии, нарушений проводимости, синкопальных состояний, снижения массы тела и желудочно-кишечных нежелательных реакций. Лечение должно сочетаться с физической и когнитивной реабилитацией, коррекцией сосудистых факторов риска и профилактикой повторных инсультов. При отсутствии клинически значимого эффекта или плохой переносимости препарат отменяют или пересматривают терапевтическую стратегию.