2) развитие паралича разгибателей кисти (+)
3) нарушение чувствительности на внутренней поверхности плеча
4) выпадение рефлекса с трехглавой мышцы плеча
Лучевой нерв в средней трети плеча проходит в плечемышечном, или спиральном, канале и обеспечивает двигательную иннервацию мышц, разгибающих кисть и пальцы, через свои последующие ветви. При полном травматическом разрыве возникает денервация этих мышц, поэтому кисть занимает положение свисающей кисти : пациент не может активно разогнуть кисть, пястно-фаланговые суставы и большой палец. Именно паралич разгибателей кисти является наиболее характерным проявлением повреждения лучевого нерва на данном уровне.
Разгибатели предплечья в анатомическом смысле представлены прежде всего трехглавой мышцей плеча, которая разгибает предплечье в локтевом суставе. Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце обычно отходят проксимальнее или выше зоны повреждения в средней трети плеча, поэтому ее функция и трицепс-рефлекс нередко сохраняются; их выпадение более типично для высокого повреждения нерва в подмышечной области. Чувствительные нарушения при поражении лучевого нерва локализуются преимущественно на тыльно-латеральной поверхности предплечья и кисти, особенно в первом межпальцевом промежутке, а не на медиальной поверхности плеча.
При осмотре оценивают активное разгибание кисти и пальцев, силу плечелучевой мышцы, чувствительность в зоне первого межпальцевого промежутка и трицепс-рефлекс. Электронейромиография позволяет подтвердить аксональное повреждение и определить уровень блока, а ультразвуковое исследование нерва или МР-нейрография помогают выявить разрыв, ретракцию концов и сопутствующее повреждение плечевой кости.
| Уровень повреждения | Основной двигательный дефицит | Чувствительные нарушения | Трицепс-рефлекс | Дифференциально-диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Подмышечная область, проксимальнее ветвей к трехглавой мышце | Паралич трехглавой мышцы, разгибателей кисти и пальцев | Задняя поверхность плеча и предплечья, тыл кисти | Снижен или отсутствует | Наиболее высокое поражение лучевого нерва |
| Спиральный канал, средняя треть плеча | Свисающая кисть , слабость разгибания пальцев и большого пальца; часто страдает плечелучевая мышца | Тыльно-латеральная поверхность кисти, особенно первый межпальцевый промежуток | Обычно сохранен | Характерная локализация при переломе диафиза плечевой кости |
| Дистальнее ветви к плечелучевой мышце и лучевым разгибателям кисти | Преимущественно нарушение разгибания пальцев и большого пальца; разгибание кисти может сохраняться | Возможны нарушения в зоне поверхностной ветви лучевого нерва | Сохранен | Более дистальное поражение по сравнению с повреждением в средней трети плеча |
| Задний межкостный нерв | Невозможность разогнуть пальцы и большой палец; разгибание кисти относительно сохранено | Отсутствуют | Сохранен | Чисто двигательная невропатия без кожной гипестезии |
| Поверхностная ветвь лучевого нерва | Двигательных выпадений нет | Парестезии и гипестезия на тыле лучевой части кисти | Сохранен | Изолированное чувствительное поражение |
| Медиальный кожный нерв плеча или локтевая невропатия | Не объясняет типичную свисающую кисть при сохранности других функций | Медиальная поверхность плеча — при поражении медиального кожного нерва; локтевая часть кисти — при локтевой невропатии | Обычно сохранен | Другая зона чувствительных нарушений и иной двигательный паттерн |
При полном разрыве нерва дистальнее повреждения развивается валлеровская дегенерация, поэтому клинический дефицит обычно выражен и стойкий. Для отличия нейропраксии или аксонотмезиса от нейротмезиса используют динамику восстановления, электронейромиографию и методы визуализации нерва. Подтвержденный анатомический разрыв требует ранней консультации хирурга периферической нервной системы; при невозможности прямого сопоставления концов выполняют межфасцикулярное шунтирование. Длительная денервация ухудшает прогноз восстановления функции разгибателей кисти.