2) астения
3) тревога
4) депрессия (+)
Депрессия рассматривается как самостоятельный, хотя и модифицируемый фактор риска инсульта, особенно ишемического. Эпидемиологические исследования показывают повышение вероятности инсульта у пациентов с депрессивными расстройствами даже после учета артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения и других традиционных факторов риска. Ассоциация является двунаправленной: депрессия может предшествовать инсульту, а возникновение инсульта нередко приводит к развитию постинсультного депрессивного расстройства.
Патофизиологические механизмы включают хроническую активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы, эндотелиальную дисфункцию, провоспалительную активацию, усиление агрегации тромбоцитов и нарушения вариабельности сердечного ритма. Дополнительный вклад вносят поведенческие факторы: гиподинамия, курение, нарушения сна и питания, недостаточная приверженность антигипертензивной и сахароснижающей терапии. Поэтому депрессия может увеличивать сосудистый риск как непосредственно через нейрогуморальные и воспалительные механизмы, так и косвенно — через ухудшение контроля факторов риска.
Диагностически депрессивный эпизод предполагает наличие в течение не менее двух недель сниженного настроения и/или утраты интереса и способности получать удовольствие, часто в сочетании со снижением энергии, нарушениями сна и аппетита, чувством вины, ухудшением концентрации и суицидальными мыслями. Существенны клинически значимое страдание или нарушение социальной и профессиональной активности, а также исключение маниакального эпизода, действия психоактивных веществ и соматических причин. Апатия, астения и тревога могут входить в структуру депрессии, но сами по себе не являются ее диагностическими эквивалентами.
| Состояние | Ключевые клинические признаки | Диагностический акцент | Связь с риском инсульта |
|---|---|---|---|
| Депрессивный эпизод | Сниженное настроение, ангедония, утомляемость, нарушения сна и аппетита, чувство вины, суицидальные мысли | Продолжительность обычно не менее 2 недель, функциональное снижение, исключение мании и вторичных причин | Установленный эпидемиологический фактор риска; влияние реализуется через сосудистые, воспалительные и поведенческие механизмы |
| Апатия | Снижение инициативы, мотивации и целенаправленной активности, эмоциональная индифферентность | Отсутствие обязательного сниженного настроения; возможна при поражении лобно-подкорковых сетей, нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях | Может быть маркером цереброваскулярной патологии, но не имеет такой специфичной доказательной базы как самостоятельный фактор риска |
| Астения | Патологическая утомляемость, снижение выносливости, ощущение физической и психической слабости | Неспецифический симптом; необходимо исключать анемию, гипотиреоз, инфекции, нарушения сна и лекарственные причины | Прямой независимый фактор риска инсульта не установлен; значение определяется основным заболеванием и снижением физической активности |
| Тревожное расстройство | Избыточная тревога, страх, внутреннее напряжение, вегетативные проявления, нарушения сна | Тревога является ведущим симптомом, а не сниженное настроение и ангедония; оцениваются длительность и неконтролируемость симптомов | Может быть связана с сосудистым риском через стресс, повышение симпатической активности и нарушения поведения, но связь менее специфична |
| Постинсультная депрессия | Депрессивные симптомы, возникшие после инсульта, часто с апатией, эмоциональной лабильностью и когнитивными нарушениями | Учитываются временная связь с инсультом, неврологический дефицит и влияние поражения мозга; применяются клиническое интервью и шкалы PHQ-9 или HADS | Является преимущественно осложнением инсульта, но ухудшает реабилитацию, приверженность лечению и вторичную профилактику |
Выявление депрессии у пациента требует одновременной оценки артериального давления, липидного и углеводного обмена, курения, физической активности и качества сна. Лечение включает психотерапию, коррекцию образа жизни и, при наличии показаний, фармакотерапию антидепрессантами; при суицидальных мыслях необходима неотложная оценка безопасности. Антидепрессанты не назначаются исключительно для первичной профилактики инсульта, однако лечение депрессии может улучшить приверженность сосудистой профилактике. При сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами следует учитывать потенциальное повышение риска кровотечений при применении некоторых препаратов.