2) в утренние часы, вскоре после пробуждения
3) днем, после физического или психического напряжения (+)
4) ночью, во сне
Геморрагический инсульт чаще развивается в дневное время, нередко на фоне физического усилия, эмоционального напряжения или другого состояния, сопровождающегося резким повышением артериального давления. Внезапный подъём системного давления увеличивает трансмуральную нагрузку на стенку мелких перфорирующих артерий, изменённых вследствие гипертонической липогиалинозной артериопатии или микроаневризм Шарко—Бушара. Разрыв такого сосуда приводит к формированию внутримозговой гематомы и быстрому нарастанию очагового неврологического дефицита.
Указанная временная закономерность имеет эпидемиологический, а не абсолютный характер: кровоизлияние может возникнуть в покое, ночью или во сне. Поэтому время начала заболевания не является самостоятельным диагностическим критерием. В пользу геморрагического инсульта свидетельствуют внезапное начало, интенсивная головная боль, повторная рвота, быстрое угнетение сознания, выраженный гипертензионный ответ, очаговые симптомы и, при прорыве крови в желудочковую систему или субарахноидальное пространство, менингеальный синдром.
Ключевым методом подтверждения является нативная компьютерная томография головного мозга, на которой свежая кровь обычно определяется как гиперденсный очаг. После установления диагноза оценивают объём и локализацию гематомы, наличие внутрижелудочкового кровоизлияния, дислокации и гидроцефалии; дополнительно проводят ангиографическое исследование по показаниям. Лечебная тактика включает контролируемое снижение артериального давления, отмену и экстренное устранение эффекта антикоагулянтов, коррекцию внутричерепной гипертензии и консультацию нейрохирурга.
| Признак | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Типичное начало | Чаще внезапное, нередко во время активности или эмоционально-физической нагрузки | Возможны постепенное нарастание симптомов или дебют после пробуждения | Временной профиль ориентирует, но не заменяет нейровизуализацию |
| Артериальное давление | Часто значительно повышено в первые часы | Может быть повышено реактивно, но выраженность вариабельна | Высокое давление поддерживает гипотезу кровоизлияния, однако не является специфичным признаком |
| Клиническая картина | Головная боль, рвота, угнетение сознания, быстрое прогрессирование дефицита; возможны судороги | Преимущественно очаговый дефицит без выраженной общемозговой симптоматики | Сочетание очаговых и общемозговых симптомов повышает вероятность кровоизлияния |
| Нативная КТ | Гиперденсный очаг крови, возможны прорыв в желудочки и масс-эффект | В первые часы изменения могут отсутствовать; позднее выявляется зона гиподенсивности | Первый метод срочного разграничения геморрагического и ишемического инсульта |
| Люмбальная пункция | Не является первичным исследованием при доступной КТ; при субарахноидальном кровоизлиянии возможен ксантохромный ликвор | Не используется для рутинного подтверждения инфаркта мозга | Пункция допустима только после исключения объёмного процесса и дислокации |
| Неотложное лечение | Контроль давления, гемостатическая тактика, реверсия антикоагуляции, лечение внутричерепной гипертензии | Реперфузионная терапия при наличии показаний и отсутствии противопоказаний | До исключения кровоизлияния нельзя необоснованно начинать тромболитическую терапию |
Таким образом, дневной дебют после нагрузки или стресса отражает связь внутримозгового кровоизлияния с острым повышением артериального давления и механическим разрывом изменённой сосудистой стенки. Однако отсутствие нагрузки или ночное начало не исключают геморрагический инсульт. При любом внезапном неврологическом дефиците необходима немедленная КТ головного мозга. До получения результатов нейровизуализации ишемический и геморрагический варианты следует рассматривать раздельно, поскольку их неотложное лечение принципиально различается.