2) глубинная стимуляция мозга (+)
3) стимуляция моторной зоны коры головного мозга
4) лоботомия
Глубинная стимуляция мозга (DBS) является признанным хирургическим методом лечения болезни Паркинсона, особенно на развернутых стадиях заболевания. Метод заключается в имплантации электродов в структуры базальных ганглиев с последующей подачей управляемых высокочастотных импульсов от подкожно установленного нейростимулятора. Наиболее часто мишенями служат субталамическое ядро и внутренний сегмент бледного шара; при преимущественно лекарственно-резистентном треморе может использоваться вентральное промежуточное ядро таламуса.
Патофизиологической основой метода является модификация патологической активности нейронных контуров базальных ганглиев, включая избыточную синхронизацию в бета-диапазоне. DBS уменьшает брадикинезию, ригидность, тремор, моторные флуктуации и дискинезии, позволяя снизить дозу противопаркинсонических препаратов, прежде всего при стимуляции субталамического ядра. Наиболее вероятен хороший эффект у пациентов с достоверным диагнозом идиопатической болезни Паркинсона, сохранным ответом двигательных симптомов на леводопу и выраженными моторными осложнениями.
Отбор для операции требует исключения деменции, тяжелой неконтролируемой психиатрической патологии, а также клинических признаков атипичного паркинсонизма. DBS не устраняет нейродегенеративный процесс и обычно ограниченно влияет на постуральную неустойчивость, частые падения, выраженные когнитивные и вегетативные нарушения. В отличие от необратимых деструктивных операций, стимуляция является программируемой и потенциально корректируемой после имплантации.
| Метод или мишень | Основное клиническое применение | Значение при болезни Паркинсона |
|---|---|---|
| DBS субталамического ядра | Брадикинезия, ригидность, тремор, моторные флуктуации | Стандартный вариант при леводопа-чувствительных двигательных симптомах; часто позволяет уменьшить лекарственную нагрузку |
| DBS внутреннего сегмента бледного шара | Дискинезии и выраженные моторные флуктуации | Эффективно контролирует гиперкинезы, при этом снижение дозы препаратов обычно менее выражено, чем при стимуляции субталамического ядра |
| DBS вентрального промежуточного ядра таламуса | Тремор, преимущественно резистентный к медикаментозной терапии | Воздействует главным образом на тремор и не обеспечивает полноценной коррекции брадикинезии или аксиальных нарушений |
| Стимуляция моторной зоны коры | Отдельные экспериментальные или специализированные нейромодуляционные подходы | Не относится к общепринятому хирургическому лечению болезни Паркинсона и уступает DBS по доказательной базе |
| Ризотомия | Пересечение задних или периферических нервных корешков при отдельных болевых и спастических синдромах | Не воздействует на патологические контуры базальных ганглиев и не лечит основные симптомы паркинсонизма |
| Лоботомия | Исторически применявшаяся деструктивная психохирургическая операция | Устаревший необратимый метод, не используемый для лечения болезни Паркинсона из-за тяжелых когнитивных и поведенческих последствий |
Перед имплантацией выполняют неврологическую оценку, тест с леводопой, нейропсихологическое обследование и нейровизуализацию для планирования траектории электродов. После операции требуется индивидуальное программирование параметров стимуляции и регулярное наблюдение. Возможные осложнения включают инфекцию, внутричерепное кровоизлияние, нарушения речи, парестезии и стимуляционно-индуцированное ухудшение равновесия. Медикаментозная терапия после DBS обычно сохраняется, но ее режим может быть существенно изменен.