2) поясничного утолщения спинного мозга
3) парацентральных долек передней центральной извилины
4) конского хвоста спинного мозга (+)
Поражение конского хвоста повреждает пояснично-крестцовые корешки, в том числе парасимпатические волокна сегментов S2–S4 и соматические волокна полового нерва, обеспечивающие функцию наружного уретрального сфинктера. Возникает периферический, или арефлекторный, нейрогенный мочевой пузырь: снижаются чувствительность наполнения и сократимость детрузора, нарушается замыкательная функция сфинктеров. Именно денервация сфинктерного аппарата обусловливает постоянное непроизвольное выделение мочи, то есть истинное недержание.
При этом поражение конского хвоста нередко сопровождается сочетанием недержания с задержкой мочи и высоким объемом остаточной мочи. Атония детрузора затрудняет опорожнение пузыря, а слабость сфинктера приводит к подтеканию через переполненный пузырь — парадоксальной ишурии. Поэтому отсутствие активной струи мочи или эпизоды подтекания не исключают значительной задержки; решающее значение имеют измерение остаточной мочи и уродинамическое исследование.
Поражение шейного отдела спинного мозга и других отделов выше сакрального центра обычно вызывает рефлекторный гиперактивный мочевой пузырь с детрузорно-сфинктерной диссинергией, а поражение медиальных лобных отделов — императивные позывы и ургентное недержание при утрате коркового торможения. Эти состояния отличаются от истинного недержания при поражении корешков конского хвоста периферическим типом нарушения, анестезией в аногенитальной зоне и снижением анального рефлекса.
| Уровень поражения | Тип нейрогенного нарушения | Характерные проявления | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Медиальные лобные отделы, парацентральные дольки | Гиперактивность детрузора при относительно сохранной координации сфинктеров | Императивные позывы, ургентное недержание, учащенное мочеиспускание | Нет типичной анестезии промежности; остаточная моча часто небольшая |
| Шейный и грудной отделы спинного мозга выше S2–S4 | Рефлекторный гиперактивный пузырь, возможна детрузорно-сфинктерная диссинергия | Императивное мочеиспускание, частые рефлекторные опорожнения, иногда задержка | Спастический парез ног, патологические рефлексы, повышенное внутрипузырное давление |
| Поясничное утолщение при сохранности сакральных сегментов | Нарушение нисходящего контроля и расстройство координации мочеиспускания | Задержка мочи с последующим периодическим или ургентным подтеканием | Сочетание с нижним парапарезом и чувствительными расстройствами в пояснично-крестцовой зоне |
| Конус спинного мозга, сегменты S2–S4 | Арефлекторный или смешанный мочевой пузырь | Снижение позыва, затруднение начала мочеиспускания, недержание и/или задержка | Раннее двустороннее нарушение чувствительности в промежности, снижение анального рефлекса |
| Конский хвост | Периферическая денервация детрузора и наружного сфинктера | Истинное недержание, слабая струя, задержка, парадоксальная ишурия | Седловидная анестезия, корешковые боли, вялый парез, гипотония анального сфинктера, высокий объем остаточной мочи |
| Стрессовое недержание без неврологического поражения | Недостаточность тазового дна или уретрального сфинктера | Подтекание при кашле, чихании, физической нагрузке | Сохранены чувствительность промежности, анальный рефлекс и неврологический статус; нет корешкового синдрома |
Острое нарушение функции мочевого пузыря на фоне седловидной анестезии, двусторонней ишиалгии или слабости ног расценивается как возможный синдром конского хвоста и требует неотложной МРТ пояснично-крестцового отдела. Объем остаточной мочи оценивают ультразвуком или катетеризацией, а тип дисфункции уточняют с помощью уродинамики. При компрессии корешков основным методом лечения является срочная нейрохирургическая декомпрессия; до восстановления функции мочевого пузыря обеспечивают безопасное опорожнение, часто посредством периодической катетеризации.