2) менингококк
3) стафилококк (+)
4) пневмококк
Стафилококк не относится к основным возбудителям внебольничного бактериального менингита у взрослых. Для спонтанно возникшего менингита вне стационара наиболее характерны Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae также может быть причиной заболевания, хотя после широкого внедрения вакцинации против Hib его значение существенно снизилось. Распределение возбудителей зависит от возраста, иммунного статуса и эпидемиологических факторов.
Staphylococcus aureus значительно чаще вызывает менингит при наличии специфических факторов риска: после нейрохирургических вмешательств и черепно-мозговой травмы, при инфицировании ликворных шунтов и других интракраниальных устройств, а также вследствие гематогенного распространения при стафилококковой бактериемии или инфекционном эндокардите. Поэтому стафилококковый менингит преимущественно рассматривают как вторичный либо ассоциированный с медицинскими вмешательствами, а не как типичную форму первичного внебольничного менингита у иммунокомпетентного взрослого.
Этиологическая структура имеет практическое значение при выборе стартовой эмпирической антибактериальной терапии. При подозрении на внебольничный бактериальный менингит у взрослого основное покрытие направлено прежде всего на пневмококк и менингококк; у пациентов старших возрастных групп или с иммунодефицитом дополнительно учитывают Listeria monocytogenes. Антистафилококковое покрытие становится приоритетным главным образом при нейрохирургическом анамнезе, наличии ликворного дренажа, проникающей травмы или других признаков инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.
| Возбудитель | Типичная клиническая ситуация | Диагностически значимые особенности |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Один из ведущих возбудителей внебольничного менингита у взрослых | Нередко сочетается с пневмонией, синуситом, отитом; возможен тяжелый отек мозга и высокая летальность |
| Neisseria meningitidis | Внебольничный менингит, особенно у молодых взрослых и в организованных коллективах | Возможны менингококцемия, петехиально-геморрагическая сыпь, септический шок |
| Haemophilus influenzae | Возможный возбудитель внебольничного менингита, особенно у непривитых и пациентов с факторами риска | Частота Hib-инфекции значительно снижена благодаря вакцинации |
| Staphylococcus aureus | Чаще вторичный или медицински ассоциированный менингит | Связь с нейрохирургией, шунтами, травмой, бактериемией или эндокардитом |
| Listeria monocytogenes | Преимущественно пожилые, беременные и иммунокомпрометированные пациенты | Требует отдельного учета при выборе эмпирической терапии, поскольку цефалоспорины не обеспечивают надежного покрытия |
| Бактериальный ликворный синдром | Характерен для гнойного менингита независимо от возбудителя | Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, снижение концентрации глюкозы и отношения глюкозы ликвора к глюкозе крови |
При определении вероятной этиологии менингита важно учитывать не только возраст, но и обстоятельства возникновения инфекции. Наличие нейрохирургического вмешательства, имплантированного ликворного устройства или стафилококковой бактериемии резко повышает вероятность стафилококковой природы заболевания. Окончательная этиологическая диагностика основывается на исследовании цереброспинальной жидкости, посеве крови и ликвора, а при доступности — на молекулярных методах выявления возбудителя. Антибактериальную терапию при подозрении на бактериальный менингит начинают незамедлительно, не откладывая ее до получения результатов микробиологического исследования.