2) таламус (+)
3) черную субстанцию
4) красное ядро
Постинсультная деменция относится к сосудистому большому нейрокогнитивному расстройству и может развиваться не только при множественных инфарктах, но и после одного стратегического инсульта. Стратегической называют зону, повреждение которой приводит к выраженному нарушению когнитивных функций вследствие ее участия в ключевых нейрональных сетях памяти, внимания, речи и исполнительного контроля. К таким областям относят угловую извилину, медиальные и префронтальные отделы лобной доли, гиппокамп, базальные отделы переднего мозга и таламус.
Таламус является важнейшим узлом таламокортикальных и лимбических связей, обеспечивающих поддержание бодрствования, избирательного внимания, памяти и интеграцию сенсорной информации. Особенно значимы поражения передних и медиодорсальных ядер, а также параметрических отделов с вовлечением мамиллоталамического тракта и связей с поясной извилиной и префронтальной корой. Клинически это проявляется снижением памяти и внимания, апатией, замедлением психической деятельности, нарушением инициативы и исполнительных функций; при поражении доминантного таламуса возможны дисфазия и нарушения вербальной памяти.
Таким образом, таламический инфаркт может вызвать выраженное когнитивное снижение даже при относительно небольшом объеме очага, что и определяет его принадлежность к стратегическим зонам. Диагноз сосудистого большого нейрокогнитивного расстройства обосновывают объективным снижением когнитивных функций, его временной или клинико-топографической связью с инсультом, наличием соответствующих очагов на нейровизуализации и исключением делирия, нейродегенеративного заболевания и других причин когнитивного дефицита.
| Зона поражения | Основные когнитивные проявления | Типичные дополнительные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Таламус | Нарушения памяти, внимания, темпа мышления и исполнительных функций | Апатия, сонливость или расстройства бодрствования, дисфазия при поражении доминантной стороны | Классическая стратегическая зона; даже одиночный инфаркт способен привести к выраженному когнитивному дефициту |
| Угловая извилина доминантного полушария | Нарушение чтения, письма, счета, семантической обработки и вербальной памяти | Алексия, аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, элементы синдрома Герстмана | Поражение нарушает интеграцию зрительной, слуховой и языковой информации |
| Лобная доля и ее подкорковые связи | Дефицит планирования, контроля поведения, рабочей памяти и когнитивной гибкости | Апатия или расторможенность, персеверации, снижение критики, нарушения инициативы | Формирует преимущественно дизэкзекутивный и апатико-абулический вариант сосудистого когнитивного расстройства |
| Гиппокамп и медиальные отделы височной доли | Преимущественно нарушение фиксации и консолидации новой информации | Быстрое забывание, дезориентация во времени и пространстве | Повреждение может имитировать амнестический синдром, сходный с болезнью Альцгеймера |
| Мозжечок | Обычно не вызывает изолированную постинсультную деменцию | Атаксия, дизартрия, нистагм, нарушения координации | Когнитивно-аффективный синдром возможен, но не относится к классическим механизмам стратегического инфаркта |
| Черная субстанция | Преимущественно нарушения нигростриарной дофаминергической системы | Брадикинезия, ригидность, тремор покоя, гипокинезия | Связана главным образом с паркинсонизмом, а не с типичным стратегическим когнитивным дефицитом |
| Красное ядро | Не является ведущим узлом памяти и исполнительных функций | Контралатеральная атаксия, тремор, нарушения координации при поражении покрышки среднего мозга | Повреждение дает преимущественно двигательный синдром и не считается классической причиной постинсультной деменции |
Когнитивный исход определяется не только размером инфаркта, но и его локализацией, латерализацией и состоянием церебральных связей. Для оценки используют нейропсихологическое тестирование, исследование повседневной самостоятельности и МРТ головного мозга с оценкой лакун, инфарктов и лейкоареоза. Таламическое поражение следует отличать от делирия: при деменции дефицит более стабилен, тогда как делирий характеризуется острым началом и флюктуирующим нарушением внимания и сознания. Лечение включает вторичную профилактику инсульта, коррекцию сосудистых факторов риска и когнитивную реабилитацию.