2) появление множества очагов в перивентрикулярной области
3) области локального отека в височных долях и орбитальных отделах лобных долей (+)
4) выявление крупных, двусторонних очагов в области таламуса с нечеткими границами
Типичная МРТ-картина герпетического энцефалита — очаговые изменения в медиальных отделах височных долей, островке, поясной извилине и орбитофронтальной коре. На Т2- и FLAIR-взвешенных изображениях определяется гиперинтенсивный отёк, нередко асимметричный; на DWI — ограничение диффузии вследствие цитотоксического отёка. По мере развития заболевания могут появляться участки геморрагического некроза, что является характерной особенностью поражения, вызванного вирусом простого герпеса 1-го типа.
Тропность вируса к лимбическим и орбитофронтальным структурам связывают с распространением инфекции по нервным путям, включая обонятельные и тригеминальные, а также с особенностями анатомии и иммунного ответа в этих областях. Такое поражение соответствует клинической картине острого энцефалита: лихорадке, нарушению сознания, судорогам, расстройствам памяти, поведения и речи. Изолированные перивентрикулярные очаги более характерны для демиелинизирующих процессов, а двустороннее поражение таламусов следует рассматривать прежде всего в дифференциальном ряду арбовирусных энцефалитов и других метаболических или сосудистых состояний.
МРТ с DWI и FLAIR является важным методом раннего подтверждения поражения, однако нормальный результат в первые часы не исключает заболевание. Диагноз подтверждают обнаружением ДНК вируса простого герпеса в цереброспинальной жидкости методом ПЦР; исследование может потребовать повторения при раннем отрицательном результате. При клиническом подозрении лечение внутривенным ацикловиром начинают немедленно, не ожидая результатов нейровизуализации или ПЦР.
| Состояние | Типичная локализация и характер МРТ-изменений | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Герпетический энцефалит | Медиальные височные доли, островок, поясная и орбитофронтальная кора; гиперинтенсивность на T2/FLAIR, ограничение диффузии, возможны геморрагии | Часто асимметричное поражение; острое начало, лихорадка, судороги, амнестический и поведенческий синдромы; положительная ПЦР HSV в ликворе |
| Арбовирусный энцефалит, включая японский | Преимущественное поражение таламусов, базальных ганглиев, ствола мозга; нередко двустороннее | Эпидемиологический анамнез, комарные укусы, более симметричная глубокая локализация очагов |
| Аутоиммунный лимбический энцефалит | Медиальные височные доли, чаще двустороннее увеличение сигнала на T2/FLAIR без выраженной геморрагической деструкции | Подострое развитие памяти, психических и эпилептических нарушений; выявление специфических аутоантител |
| Рассеянный склероз | Множественные очаги в перивентрикулярном белом веществе, мозолистом теле, стволе и спинном мозге | Диссеминация во времени и пространстве, отсутствие типичного острого инфекционного синдрома; очаги имеют демиелинизирующий характер |
| АДЭ | Многоочаговые, часто двусторонние очаги в белом веществе и подкорковых структурах | Обычно следует за инфекцией или вакцинацией, сопровождается энцефалопатией и многоочаговой неврологической симптоматикой |
| Церебральный венозный тромбоз | Венозные инфаркты и отёк, нередко с геморрагическим компонентом; распределение не соответствует бассейну одной артерии | Головная боль, судороги, признаки внутричерепной гипертензии; подтверждение по МР-венографии |
Наиболее характерным сочетанием для герпетического энцефалита является поражение медиальных височных и орбитофронтальных отделов с ограничением диффузии и возможными кровоизлияниями. Отсутствие изменений на ранней МРТ не исключает диагноз при убедительной клинической картине. Ключевое значение имеют исследование ликвора и ПЦР на HSV, но терапию ацикловиром начинают эмпирически без отсрочки.ynchronous