2) краниостеноз
3) позиционное головокружение
4) мигренеподобного характера головные боли и эпилептические припадки (+)
В догеморрагическом периоде церебральная артериовенозная мальформация (АВМ) может протекать бессимптомно либо проявляться головной болью и эпилептическими приступами. АВМ представляет собой патологический артериовенозный шунт, в котором артериальная кровь поступает непосредственно в венозную систему, минуя капиллярное русло. Поэтому даже до разрыва мальформации возможны локальные нарушения церебральной гемодинамики и функциональная нестабильность прилежащей коры.
Эпилептические приступы особенно характерны для поверхностно расположенных супратенториальных АВМ, прилежащих к коре больших полушарий. Их возникновение связывают с хронической гипоперфузией окружающей ткани вследствие феномена сосудистого обкрадывания , венозной гипертензией, глиозом и раздражением коры расширенными патологическими сосудами. Приступы чаще имеют фокальное начало, но могут переходить в билатеральные тонико-клонические судороги.
Головная боль при неразорвавшейся АВМ не обладает высокой специфичностью, однако может иметь пульсирующий, односторонний и мигренеподобный характер, иногда сопровождаясь зрительными или чувствительными феноменами. Предполагаемыми механизмами служат растяжение сосудистых стенок, изменение регионарного кровотока и активация тригеминоваскулярной системы. Сочетание впервые возникших приступов с необычной или изменившейся головной болью требует нейровизуализации для исключения структурного сосудистого поражения.
| Признак или состояние | Связь с церебральной АВМ | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Фокальные эпилептические приступы | Типичное неhemоррагическое проявление кортикально расположенной АВМ | Необходимо отличать от опухоли, кортикальной дисплазии, постинсультного глиоза и других структурных эпилептогенных очагов |
| Мигренеподобная головная боль | Возможна до кровоизлияния, но не является специфическим симптомом | Настораживают атипичная аура, постоянная латерализация боли, судороги и очаговый неврологический дефицит |
| Преходящий очаговый дефицит | Может быть обусловлен феноменом обкрадывания, венозной гипертензией или постприступным состоянием | Дифференцируют с транзиторной ишемической атакой, мигренозной аурой и парезом Тодда |
| Гидроцефалия | Не относится к обычным признакам типичной неразорвавшейся АВМ; возможна редко при глубинных мальформациях, нарушении венозного оттока или мальформации вены Галена | Требует поиска окклюзии ликворных путей, объёмного образования либо внутрижелудочкового кровоизлияния |
| Краниостеноз | Патогенетически не связан с церебральной АВМ | Представляет собой преждевременное закрытие швов черепа и относится к краниофациальным аномалиям развития |
| Позиционное головокружение | Не является характерным проявлением АВМ | Краткие приступы при изменении положения головы типичнее для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения |
| МРТ/МР-ангиография и цифровая субтракционная ангиография | Выявляют сосудистый клубок, питающие артерии и дренирующие вены | Катетерная ангиография наиболее точно определяет ангиоархитектонику АВМ и используется при планировании лечения |
Таким образом, сочетание мигренеподобной головной боли и эпилептических приступов соответствует возможному клиническому дебюту неразорвавшейся церебральной АВМ. Эти симптомы отражают воздействие высокопоточного шунта на окружающую кору, а не наличие уже произошедшего кровоизлияния. Клиническая картина сама по себе не позволяет подтвердить мальформацию, поэтому решающее значение имеют МРТ с ангиографическими последовательностями и оценка сосудистой анатомии. После выявления АВМ риск вмешательства сопоставляют с естественным риском кровоизлияния с учётом локализации, размеров, характера венозного дренажа и сопутствующих аневризм.