2) пневмония
3) сепсис (+)
4) гнойный перихондрит гортани
Наиболее редким внекишечным осложнением является брюшнотифозный сепсис. Важно отличать его от бактериемии: циркуляция Salmonella enterica serovar Typhi в крови закономерно возникает в патогенезе заболевания и обеспечивает гематогенное обсеменение печени, селезёнки и костного мозга, но сама по себе не означает сепсис. Сепсис диагностируют при развитии угрожающей жизни органной дисфункции вследствие дизрегулированного ответа организма на инфекцию; возможны артериальная гипотензия, нарушение сознания, олигурия, дыхательная недостаточность, коагулопатия и повышение лактата.
Редкость септического варианта связана с преимущественно внутриклеточным персистированием возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и циклическим течением инфекции. Для формирования сепсиса необходимы недостаточность противоинфекционной защиты, массивная или длительная бактериемия и генерализованное повреждение органов. Описана редкая форма typhus sine typho — тиф без тифа , при которой септические проявления преобладают, а характерные изменения лимфоидного аппарата тонкой кишки выражены слабо или отсутствуют. Клинические наблюдения также подтверждают, что сепсис и связанный с ним синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания относятся к необычным осложнениям брюшного тифа.
Остальные перечисленные поражения входят в классический комплекс внекишечных осложнений. Восковидный, или ценкеровский, некроз представляет собой коагуляционный некроз поперечно-полосатых мышечных волокон на фоне тяжёлой интоксикации; особенно характерно поражение прямых мышц живота. Пневмония чаще имеет вторичный характер и связана с гипостазом, аспирацией либо присоединением пневмококковой или стафилококковой инфекции. Гнойный перихондрит гортани развивается у тяжёлых, длительно лежащих больных вследствие образования пролежней слизистой оболочки с последующим инфицированием надхрящницы и хряща.
| Состояние | Основной механизм | Диагностический или морфологический признак |
|---|---|---|
| Брюшнотифозная бактериемия | Выход S. Typhi из лимфатической системы в кровь с последующим обсеменением органов | Положительная гемокультура без обязательной органной дисфункции; закономерная стадия инфекции |
| Брюшнотифозный сепсис | Неконтролируемая генерализация инфекции и дизрегулированный системный ответ | Инфекция сочетается с острой органной дисфункцией, гипоперфузией, коагулопатией или шоком; встречается наиболее редко |
| Восковидный некроз мышц | Токсическое повреждение и коагуляционный некроз поперечно-полосатых мышечных волокон | Прямые мышцы живота бледные и тусклые; микроскопически волокна гомогенизированы, лишены поперечной исчерченности |
| Пневмония | Гипостаз, аспирация или вторичная бактериальная суперинфекция | Преимущественно очаговое поражение нижних долей лёгких с нейтрофильным экссудатом в альвеолах |
| Гнойный перихондрит гортани | Пролежень слизистой оболочки с распространением инфекции на надхрящницу | Изъязвление, гнойное расплавление надхрящницы и возможный некроз хрящей гортани |
| Кишечное кровотечение | Некроз и изъязвление пейеровых бляшек с повреждением сосудов | Мелена, снижение гемоглобина; относится к специфическим кишечным, а не внекишечным осложнениям |
| Перфорация подвздошной кишки | Распространение некроза брюшнотифозной язвы через всю толщу кишечной стенки | Дефект стенки кишки и фибринозно-гнойный перитонит; обычно возникает на поздних стадиях заболевания |
Положительная гемокультура при брюшном тифе должна интерпретироваться как подтверждение этиологии инфекции, а не как самостоятельный критерий сепсиса. Для постановки диагноза сепсиса необходимо доказать острое нарушение функции органов, обусловленное инфекционным процессом. Морфологически тяжёлое септическое течение может сопровождаться дистрофией и некрозом паренхиматозных органов, микроциркуляторными расстройствами и ДВС-синдромом. Таким образом, редкость осложнения определяется не частотой бактериемии, а исключительностью перехода циклической брюшнотифозной инфекции в генерализованный процесс с органной недостаточностью.