2) профессиональную переориентацию
3) устранение нарушений глотания (+)
4) восстановление речи и других высших мозговых функций
В остром периоде инсульта одним из приоритетных направлений реабилитации является устранение нейрогенной дисфагии — нарушения оральной и/или фарингеальной фаз глотания. Она возникает при поражении корково-ядерных путей, стволовых структур, участвующих в формировании глотательного рефлекса, а также при нарушении координации произвольных и рефлекторных компонентов глотания. Клинически возможны кашель или поперхивание во время еды, изменение тембра голоса на влажный , слюнотечение, задержка пищевого комка, неполное смыкание гортани; при немой аспирации кашель может отсутствовать.
Раннее выявление дисфагии необходимо для профилактики аспирационной пневмонии, гипоксии, обезвоживания и белково-энергетической недостаточности. Скрининг глотания проводят до первого приема пищи, жидкости и лекарственных препаратов внутрь; при подозрении на нарушение пациента направляют на клиническую оценку специалистом по глотанию, а при необходимости — на видеофлюороскопическое исследование или эндоскопическую оценку глотания. Речевая терапия и восстановление высших мозговых функций также могут начинаться рано, однако профессиональная переориентация и коррекция сексуальных функций относятся преимущественно к более поздним этапам, тогда как безопасность глотания имеет непосредственное значение для жизненного прогноза.
| Компонент оценки | Основные признаки | Тактика и клиническое значение |
|---|---|---|
| Скрининг до приема пищи | Нарушение уровня сознания, слабость лицевой мускулатуры, дизартрия, кашель или изменение голоса после пробного глотка | До подтверждения безопасности исключают самостоятельный прием пищи и жидкости внутрь |
| Оральная фаза | Затруднение формирования и продвижения пищевого комка, остатки пищи в полости рта, слюнотечение | Корректируют консистенцию пищи, положение головы и объем порций, используют специальные упражнения |
| Фарингеальная фаза | Задержка глотательного рефлекса, снижение подъема гортани, поперхивание, влажный голос | Высокий риск проникновения пищи в дыхательные пути; требуется индивидуальная стратегия безопасного глотания |
| Немая аспирация | Попадание пищи или жидкости ниже голосовых складок без выраженного кашля | Может быть выявлена только при инструментальном исследовании; отсутствие кашля не исключает дисфагию |
| Инструментальная диагностика | Видеоэндоскопическая оценка глотания или видеофлюороскопия выявляет аспирацию, остатки пищи и нарушение фаз глотания | Применяется при неубедительном клиническом осмотре, повторных эпизодах аспирации или необходимости уточнить тактику питания |
| Питательная поддержка | Невозможность безопасного глотания либо недостаточное поступление жидкости и питательных веществ | Назначают энтеральное питание через зонд, одновременно продолжая восстановление глотательной функции |
Таким образом, устранение дисфагии в остром периоде включает не только восстановительные упражнения, но и предотвращение аспирации, обеспечение адекватного питания и подбор безопасной консистенции пищи. Реабилитационная программа строится по результатам повторной оценки, поскольку функция глотания может быстро изменяться в первые дни инсульта. При стабилизации состояния постепенно расширяют пероральный рацион и уменьшают объем вспомогательной поддержки. Решение о способе питания принимают индивидуально с учетом уровня сознания, неврологического дефицита и результатов оценки глотания.