2) дисфункциональный и нейропатический
3) ноцицептивный и нейропатический (+)
4) дисфункциональный и ноцицептивный
Туннельные синдромы представляют собой компрессионно-ишемические поражения периферического нерва в анатомически ограниченном канале. Сдавление вызывает нарушение микроциркуляции, очаговую демиелинизацию, а при длительном воздействии — аксональное повреждение и формирование эктопической импульсации. Поэтому возникает нейропатическая боль: жгучая, стреляющая, электрическая , нередко сопровождающаяся парестезиями, онемением, гипералгезией или аллодинией в зоне иннервации поражённого нерва.
Одновременно в области туннеля могут активироваться периферические ноцицепторы вследствие локальной ишемии, воспаления и отёка периневральных тканей, раздражения связок, сухожильных влагалищ, мышц и суставных структур. Такой компонент проявляется преимущественно тупой или ноющей локальной болью, усиливающейся при движении, нагрузке или пальпации. Поэтому клиническая картина туннельной нейропатии часто имеет смешанный характер: нейропатическая боль обусловлена поражением самого нерва, а ноцицептивная — сопутствующим повреждением окружающих тканей.
Диагноз основывается на соответствии симптомов зоне иннервации нерва, наличии чувствительных и двигательных нарушений и положительных провокационных пробах, например симптоме Тинеля, пробе Фалена или тесте локальной компрессии. Электронейромиография выявляет замедление проведения, увеличение дистальной латентности или блок проведения в зоне туннеля; ультразвуковое исследование может показать утолщение нерва и изменения окружающих структур. Сочетание этих признаков с разными характеристиками боли объясняет выбор ответа, включающего оба механизма.
| Признак | Нейропатический компонент | Ноцицептивный компонент |
|---|---|---|
| Основной источник | Компрессия, ишемия и структурное повреждение периферического нерва | Раздражение ноцицепторов в воспалённых, отёчных или механически перегруженных тканях туннеля |
| Характер боли | Жжение, прострелы, ощущение удара током, покалывание | Тупая, ноющая, давящая или локальная болезненность |
| Распределение | Соответствует территории поражённого нерва; возможны парестезии и аллодиния | Чаще ограничено областью туннеля и прилегающих мягких тканей, может быть менее специфичным |
| Провоцирующие факторы | Длительное сгибание сустава, прямая компрессия нерва, ночное положение конечности | Движение, нагрузка, растяжение, пальпация и давление на воспалённые ткани |
| Неврологические признаки | Гипестезия, снижение силы, нарушение тонких движений, атрофия при хроническом течении | Неврологический дефицит обычно отсутствует; возможна локальная болезненность |
| Подтверждение | Электронейромиография, исследование чувствительности, ультразвуковая оценка нерва | Клиническая оценка локального воспаления, болезненности и механической провокации; специфического лабораторного теста нет |
| Принцип лечения | Устранение компрессии, ортезирование, коррекция нагрузки, при необходимости препараты для лечения нейропатической боли и декомпрессия | Снижение воспаления и перегрузки тканей, лечебная физкультура, коррекция биомеханических факторов |
Выраженность каждого компонента зависит от длительности компрессии, степени ишемии и вовлечения окружающих тканей. Отсутствие типичной жгучей боли не исключает туннельную нейропатию, особенно при преобладании онемения или двигательного дефицита. При прогрессирующей слабости, атрофии или стойком нарушении чувствительности требуется своевременная консультация невролога и оценка показаний к декомпрессии. Раннее устранение механической причины повышает вероятность обратимости нервных нарушений.