2) акалькулия
3) атаксия (+)
4) агнозия
Вертебробазилярная недостаточность связана с ишемией структур, кровоснабжаемых позвоночными и базилярной артериями: ствола мозга, мозжечка, задних отделов таламуса и затылочных долей. Поэтому одним из наиболее характерных проявлений является атаксия — нарушение координации движений и устойчивости. При поражении мозжечка возникают дисметрия, интенционный тремор, дизартрия, нарушение ходьбы; при вовлечении вестибулярных ядер и их связей преобладают головокружение, нистагм и отклонение при ходьбе.
Атаксия при ишемии вертебробазилярного бассейна может быть мозжечковой, вестибулярной или смешанной. Для мозжечковой формы типичны широкая база опоры, промахивание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, а также невозможность выполнить тандемную ходьбу; при поражении червя мозжечка особенно выражено туловищное расстройство равновесия. Внезапное появление атаксии, особенно в сочетании с диплопией, дизартрией, дисфагией, нистагмом или перекрёстными стволовыми симптомами, рассматривается как возможный признак транзиторной ишемической атаки или инсульта в задней циркуляции.
Амнезия, акалькулия и агнозия преимущественно указывают на дисфункцию структур коры больших полушарий и ассоциативных зон, чаще в бассейне переднего или среднего мозгового кровообращения. Они не являются типичными ведущими проявлениями вертебробазилярной недостаточности, хотя отдельные когнитивные нарушения могут встречаться при поражении таламуса или задних отделов мозга. Таким образом, среди предложенных признаков наиболее характерным клиническим проявлением является атаксия.
| Признак | Предполагаемая локализация | Особенности при поражении вертебробазилярного бассейна | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Мозжечковая атаксия | Червь, полушария мозжечка, мозжечковые ножки | Широкая база опоры, дисметрия, интенционный тремор, нарушение тандемной ходьбы | Не сопровождается истинной мышечной слабостью; требует исключения инсульта мозжечка |
| Вестибулярная атаксия | Вестибулярные ядра ствола мозга и их связи | Системное головокружение, нистагм, тошнота, отклонение или падение в одну сторону | При центральном поражении нистагм может быть вертикальным или меняющим направление; выраженная атаксия не объясняется только периферической вестибулопатией |
| Стволовые перекрёстные симптомы | Ядра черепных нервов и длинные проводящие пути ствола мозга | Диплопия, дизартрия, дисфагия, нарушение чувствительности на лице с противоположной стороны тела | Сочетание с атаксией значительно повышает вероятность центральной ишемии |
| Амнезия | Гиппокамп, медиальные отделы височной доли, отдельные таламические структуры | Не является типичным изолированным признаком вертебробазилярной недостаточности | Чаще требует поиска поражения лимбической системы, таламуса, эпилептической активности или метаболических причин |
| Акалькулия | Теменно-височно-затылочные ассоциативные зоны доминантного полушария | Для ишемии задней циркуляции нехарактерна как ведущий симптом | Рассматривается как корковый когнитивный дефицит, нередко в составе синдрома Герстманна |
| Агнозия | Ассоциативные зоны теменной, височной или затылочной коры | Не относится к основным проявлениям ишемии мозжечка и ствола мозга | Указывает на нарушение распознавания при сохранности элементарных сенсорных функций и чаще имеет корковую локализацию |
Внезапная атаксия, возникшая впервые, требует неотложного исключения инсульта задней циркуляции, даже если выраженная слабость отсутствует. Для оценки используют неврологическое обследование, МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными режимами и ангиографию сосудов головы и шеи; ранняя МРТ иногда может быть ложноотрицательной при небольшом стволовом очаге. Изолированное головокружение не подтверждает вертебробазилярную недостаточность, поэтому диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков и данных нейровизуализации.