2) дабигатрана этексилата
3) варфарина (+)
4) апиксабана
Контроль международного нормализованного отношения (МНО) необходим при терапии варфарином — антагонистом витамина K. Препарат ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего снижается синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. Выраженность эффекта варфарина существенно варьирует под влиянием питания, лекарственных взаимодействий, функции печени и генетических особенностей метаболизма, поэтому дозу подбирают по результатам регулярного определения МНО.
МНО представляет собой стандартизированный показатель протромбинового времени, отражающий преимущественно состояние внешнего и общего путей коагуляции. Для большинства показаний, включая профилактику инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий и лечение венозной тромбоэмболии, целевой диапазон обычно составляет 2,0–3,0; при механических клапанах сердца целевые значения могут быть выше и определяются типом клапана и клинической ситуацией. Недостаточное значение МНО повышает риск тромбоза, а чрезмерное — риск кровотечения.
Прямые пероральные антикоагулянты имеют более предсказуемый эффект и обычно применяются в фиксированных дозах с коррекцией по функции почек, возрасту, массе тела и лекарственным взаимодействиям. Рутинный контроль МНО для них не используется: стандартные показатели протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени не позволяют надежно оценить концентрацию препарата. При особых обстоятельствах, например перед экстренной операцией или при подозрении на передозировку, применяют специализированные тесты, учитывающие механизм действия конкретного антикоагулянта.
| Препарат или группа | Мишень действия | Роль МНО | Предпочтительный лабораторный подход |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Ингибирование синтеза витамин-K-зависимых факторов II, VII, IX, X | Обязательный рутинный показатель для подбора и коррекции дозы | Протромбиновое время, стандартизированное как МНО |
| Ривароксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Рутинно не контролируется; МНО может быть изменено, но не отражает надежно антикоагулянтный эффект | При необходимости — хромогенный анти-Xa-тест, калиброванный для препарата |
| Апиксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Рутинный контроль МНО не показан | Специализированный анти-Xa-тест при неотложных клинических ситуациях |
| Дабигатрана этексилат | Пролекарство, превращающееся в прямой ингибитор тромбина IIa | МНО не используется для количественной оценки эффекта | Разбавленное тромбиновое время, время экарина или специализированный тест на дабигатран |
| Клинический мониторинг прямых антикоагулянтов | Оценка безопасности и условий выведения препарата | Контроль МНО не заменяет наблюдение за пациентом | Периодическая оценка функции почек и печени, гемоглобина, признаков кровотечения и тромбоза |
Частота определения МНО при назначении варфарина особенно высока в начале лечения, при изменении дозы, добавлении или отмене взаимодействующих препаратов и изменении рациона. После стабилизации показателя интервалы между исследованиями увеличивают, но полностью отменять контроль нельзя. Пациенту важно поддерживать относительно постоянное поступление витамина K с пищей и сообщать врачу о любых новых лекарственных средствах. Таким образом, именно необходимость лабораторно управляемой терапии через МНО является принципиальным отличием варфарина от прямых пероральных антикоагулянтов.