2) спазме латеральной крыловидной мышцы
3) артрите (+)
4) спазме височной мышцы
Болезненность при пальпации непосредственно кпереди от козелка локализует источник боли в области латерального полюса головки нижней челюсти и капсулы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). При артрите воспаление синовиальной оболочки и капсулярно-связочного аппарата сопровождается отёком, повышением внутрисуставного давления и сенситизацией ноцицепторов. Поэтому давление на проекцию сустава воспроизводит характерную для пациента боль, которая обычно усиливается при открывании рта, жевании и боковых движениях нижней челюсти.
Клинически суставное происхождение симптома подтверждают сочетанием локальной болезненности с ограничением и болезненностью движений нижней челюсти, возможной припухлостью, девиацией при открывании рта и крепитацией при дегенеративном поражении. Согласно диагностическим критериям DC/TMD, значимым признаком артралгии является воспроизведение знакомой боли при пальпации латерального полюса ВНЧС или при провокационных движениях. Изолированная болезненность не определяет этиологическую форму артрита, поэтому для уточнения диагноза учитывают анамнез, системные проявления и результаты визуализации.
Спазм жевательных мышц вызывает преимущественно миогенную боль: она воспроизводится при пальпации соответствующей мышцы, её функциональной нагрузке или движении против сопротивления. Височная мышца исследуется в височной области, а латеральная крыловидная мышца расположена глубоко и не пальпируется через точку непосредственно перед козелком как суставная структура. При височном артериите ожидаются болезненность и изменение пульсации поверхностной височной артерии, головная боль, чувствительность кожи головы и возможные зрительные нарушения, а не изолированная суставная боль, связанная с движениями челюсти.
| Состояние | Типичная локализация болезненности | Провоцирующие признаки | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Артрит или артралгия ВНЧС | Непосредственно кпереди от козелка, над латеральным полюсом сустава | Пальпация сустава, открывание рта, жевание, латеротрузия | Воспроизведение знакомой боли; возможны ограничение открывания, припухлость и девиация |
| Остеоартрит ВНЧС | Преаурикулярная суставная область | Движения нижней челюсти и нагрузка на сустав | Крепитация; на КЛКТ возможны уплощение, эрозии, остеофиты и субхондральные изменения |
| Инфекционный артрит ВНЧС | Область сустава с выраженной локальной болезненностью | Минимальные движения челюсти | Острое начало, отёк, лихорадка, резкое ограничение открывания; показана срочная диагностика |
| Миалгия латеральной крыловидной мышцы | Глубокая преаурикулярная или внутриротовая область | Протрузия и боковые движения, особенно против сопротивления | Мышечный характер боли без типичной поверхностной болезненности латерального полюса ВНЧС |
| Спазм височной мышцы | Височная ямка над скуловой дугой | Сжатие зубов и пальпация височной мышцы | Напряжённые или болезненные мышечные пучки; возможная отражённая боль в зубы и челюсть |
| Гигантоклеточный артериит | По ходу поверхностной височной артерии | Прикосновение к коже головы, жевательная нагрузка при перемежающейся хромоте челюсти | Возраст обычно старше 50 лет, новая головная боль, ослабление пульса артерии, повышение СОЭ и С-реактивного белка, риск потери зрения |
Таким образом, преаурикулярная болезненность при целенаправленной пальпации латерального полюса является признаком суставного, а не поверхностно-мышечного источника боли. В рамках предложенной клинической ситуации наиболее обоснован ответ артрит ВНЧС . Для подтверждения воспалительного поражения необходимо установить связь боли с функцией сустава и оценить объём движений, суставные шумы и системные симптомы. При подозрении на костные изменения применяется КЛКТ, а для оценки диска, синовита и других мягкотканных структур — магнитно-резонансная томография.