2) предупреждающем формирование разгибательной контрактуры
3) предупреждающем формирование сгибательной контрактуры (+)
4) среднефизиологическом
При спастическом параличе утрата нисходящего тормозного контроля приводит к повышению возбудимости рефлекса растяжения и формированию патологических синергий. Особенно характерно преобладание тонуса сгибателей в верхней конечности: плечо приводится и ротируется внутрь, предплечье пронируется, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы сгибаются. Поэтому длительное пребывание в такой позе способствует стойкому укорочению мышц-сгибателей и развитию сгибательной контрактуры.
Лечение положением предусматривает укладку конечности в направлении, противоположном патологической установке: плечо осторожно отводят и ротируют кнаружи, локтевой сустав разгибают, предплечье супинируют, кисть и пальцы удерживают в функционально выгодном разгибании. Такая укладка обеспечивает продолжительное низкоинтенсивное растяжение спастичных мышц, сохраняет объём пассивных движений и предупреждает вторичные изменения мышечно-сухожильных и капсульно-связочных структур.
Максимальное сгибание усиливает укорочение спастичных мышц, а среднефизиологическое положение не всегда достаточно противодействует патологической синергии. Позиционирование должно быть индивидуальным, без насильственного разгибания, боли и избыточного давления на ткани; его сочетают с регулярной сменой положения, пассивными и активными движениями, а при необходимости — с ортезированием. Современные рекомендации рассматривают позиционирование и поддержание объёма движений как элементы комплексной профилактики контрактур при спастичности.
| Критерий | Спастичность | Сформированная контрактура |
|---|---|---|
| Основной механизм | Повышенная возбудимость рефлекса растяжения вследствие поражения центрального мотонейрона | Структурное укорочение мышц, сухожилий и капсулы сустава |
| Зависимость сопротивления от скорости движения | Сопротивление усиливается при быстром пассивном растяжении | Ограничение сохраняется независимо от скорости движения |
| Характер мышечного сопротивления | Возможен феномен складного ножа и преходящий спастический захват | Определяется плотное механическое ограничение с фиксированным конечным положением |
| Объём пассивных движений | Может увеличиваться при медленном движении и расслаблении пациента | Стойко уменьшен из-за укорочения мягких тканей |
| Влияние правильной укладки | Снижает длительность патологической установки и облегчает движение | Не устраняет фиксированную деформацию, но может препятствовать её прогрессированию |
| Основная цель лечения положением | Противодействие патологической синергии и сохранение длины мышц | Профилактика дальнейшего ограничения подвижности и повреждения кожи |
| Дополнительные методы | Лечебная гимнастика, активизация, ортезирование, медикаментозное снижение спастичности | Длительное растяжение, этапное ортезирование; при стойких изменениях — ортопедическая коррекция |
Эффективность лечения положением зависит от его раннего начала и регулярности, поскольку структурная контрактура формируется постепенно на фоне обездвиженности. Укладку необходимо периодически менять, одновременно контролируя состояние кожи, болевой синдром и амплитуду движений. Положение конечности не должно препятствовать функциональной активности и уходу за пациентом. Наиболее устойчивый результат достигается при включении позиционирования в индивидуальную программу нейрореабилитации.