2) теменной; недоминантного
3) лобной; доминантного
4) теменной; доминантного (+)
Апраксия — это нарушение выполнения целенаправленных, ранее освоенных действий при сохранности мышечной силы, координации, чувствительности и понимания инструкции. Классически она связана с поражением нижней теменной дольки доминантного полушария, прежде всего надкраевой и угловой извилин, где формируются и хранятся программы сложных действий. Наиболее часто доминантным является левое полушарие, поэтому поражение его теменной доли приводит к апраксии значительно чаще.
Механизм симптома заключается в разобщении представлений о цели и последовательности движения с премоторными и моторными областями лобной доли. Пациент может выполнить отдельное простое движение, но не способен правильно показать, как пользоваться предметом, выполнить действие по словесной команде или воспроизвести жест по подражанию. Для подтверждения апраксии оценивают выполнение символических жестов, пантомиму использования предметов, последовательность многоэтапных действий; обязательно исключают парез, атаксию, расстройство чувствительности и выраженную афазию.
Следует отличать поражение доминантной теменной доли от конструктивной и пространственной апраксии, которые чаще возникают при повреждении недоминантной, обычно правой, теменной области. Локализация может варьировать в зависимости от типа апраксии, однако для классической идеомоторной и идеаторной апраксии наиболее характерно поражение доминантной теменной коры или её связей с лобными отделами.
| Вариант нарушения | Основной клинический признак | Предполагаемая локализация |
|---|---|---|
| Идеомоторная апраксия | Невозможность выполнить целенаправленный жест по команде или подражанию при сохранности силы | Доминантная нижняя теменная долька, премоторно-теменные связи |
| Идеаторная апраксия | Нарушение замысла и последовательности многоэтапного действия, неправильное использование предметов | Доминантная теменная кора, иногда распространённое поражение теменно-лобных сетей |
| Лимбокинетическая апраксия | Утрата тонких, дифференцированных движений конечности, неловкость при сохранной грубой силе | Контралатеральная премоторная или моторная область |
| Буккофациальная апраксия | Невозможность выполнить движения губ, языка и щёк по инструкции без паралича этих мышц | Доминантная лобно-теменная область, островковая кора |
| Конструктивная апраксия | Неспособность копировать рисунки, собирать фигуры и конструировать объекты | Чаще недоминантная теменная доля, особенно при нарушении зрительно-пространственного анализа |
| Апраксия одевания | Затруднение правильного надевания одежды при сохранности силы и понимания назначения предметов | Обычно недоминантная теменно-затылочная область |
Таким образом, наиболее характерной анатомической основой апраксии является поражение доминантной теменной доли, участвующей в организации приобретённых двигательных программ. При очаге в левом полушарии апраксия нередко сочетается с афазией, нарушением письма, счёта или чтения, что отражает общность функциональных теменно-языковых сетей. При обследовании важно проверять действия по словесной инструкции, подражанию и с реальными предметами. Результаты интерпретируют только после исключения пареза, сенсорного дефицита, атаксии, нарушений сознания и непонимания речи.