2) компьютерная томография с контрастированием
3) магнитно-резонансная томография (+)
4) неконтрастная МР-ангиография
Наиболее раннее выявление ишемического поражения мозговой ткани обеспечивает магнитно-резонансная томография с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI) и картированием коэффициента диффузии (ADC). Уже в первые минуты ишемии прекращается работа Na+/K+-АТФазы, развивается цитотоксический отёк и ограничивается диффузия воды. Это проявляется гиперинтенсивным сигналом на DWI и снижением сигнала на ADC-карте, что позволяет визуализировать очаг ещё до формирования выраженных изменений на стандартных Т2- и FLAIR-изображениях.
Чувствительность МРТ особенно высока при небольших лакунарных инфарктах, поражении ствола мозга и мозжечка, где ранние изменения на компьютерной томографии могут быть незаметны. Дополнительным признаком остроты процесса является несоответствие DWI и FLAIR: наличие ограниченной диффузии при отсутствии или минимальной выраженности изменений на FLAIR может указывать на очень ранний инфаркт. При этом МР-ангиография оценивает преимущественно проходимость внутричерепных артерий и выявляет окклюзию или стеноз, но не заменяет тканевую диагностику инфаркта.
Электроэнцефалография не визуализирует ишемический очаг и применяется главным образом для оценки эпилептиформной активности или дифференциальной диагностики нарушений сознания. Неконтрастная КТ остаётся важнейшим экстренным методом исключения внутримозгового кровоизлияния, однако в первые часы ишемические изменения могут быть малозаметны. Контрастные КТ-исследования и КТ-перфузия используются для оценки сосудистой окклюзии, объёма ишемического ядра и потенциально жизнеспособной пенумбры, но не являются наиболее чувствительным методом ранней визуализации самого инфаркта.
| Метод | Основной диагностический признак | Роль в первые часы | Ограничения |
|---|---|---|---|
| МРТ с DWI и ADC | Гиперинтенсивный сигнал на DWI и снижение ADC вследствие ограничения диффузии воды | Наиболее раннее и чувствительное выявление острого инфаркта, включая малые и заднечерепные очаги | Ограниченная доступность, необходимость мониторинга пациента и исключения противопоказаний |
| МРТ FLAIR/T2 | Гиперинтенсивный сигнал в зоне отёка и повреждения ткани | Уточнение давности и распространённости поражения; оценка DWI–FLAIR-несоответствия | Изменения часто становятся заметными позже, чем на DWI |
| Неконтрастная КТ | Ранние косвенные признаки ишемии: утрата дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд, гиподенсивность | Быстрое исключение кровоизлияния и грубого инфаркта перед реперфузионной терапией | Низкая чувствительность в первые часы, особенно при малых и стволовых инфарктах |
| КТ с контрастированием/КТ-перфузия | Дефект перфузии, увеличение времени транзита, определение ишемического ядра и пенумбры | Отбор пациентов для тромбоэкстракции или расширенного окна реперфузии | Лучевая нагрузка, необходимость введения йодсодержащего контраста; не является оптимальным методом первичной тканевой диагностики |
| Неконтрастная МР-ангиография | Отсутствие или ослабление кровотока в артерии, признаки стеноза или окклюзии | Неинвазивная оценка сосудистого русла и поиск крупной артериальной окклюзии | Может не выявить сам очаг инфаркта и уступает другим ангиографическим методам в оценке дистальных сосудов |
| Электроэнцефалография | Фокальное замедление, эпилептиформная активность или паттерны нарушения функции мозга | Дифференциальная диагностика судорог и нарушений сознания | Не позволяет непосредственно подтвердить или локализовать ишемическое повреждение ткани |
Таким образом, ключевым критерием острого ишемического инсульта на МРТ является сочетание положительного DWI и сниженного ADC. Метод позволяет обнаружить цитотоксический отёк на наиболее ранней стадии, когда изменения на КТ ещё могут отсутствовать. В клинической практике выбор исследования зависит от доступности оборудования, стабильности пациента и необходимости немедленно исключить кровоизлияние. При подозрении на окклюзию крупной артерии МРТ дополняют ангиографией и, при необходимости, перфузионной оценкой.