2) посылку двигательного импульса
3) упражнения с выраженным усилием, стимуляцию мышц (+)
4) развитие опорной функции
Правильный ответ — упражнения с выраженным усилием и интенсивная стимуляция мышц. При спастических формах повреждения спинного мозга развивается синдром поражения верхнего мотонейрона: повышается возбудимость сегментарного рефлекторного аппарата, усиливаются сухожильные рефлексы и возникает патологически повышенный мышечный тонус. Произвольное напряжение высокой интенсивности, особенно с сопротивлением, увеличивает поток афферентной импульсации и может усиливать спастический ответ, патологическую синкинезию и болезненные мышечные спазмы.
Спастичность характеризуется зависимым от скорости растяжения повышением сопротивления пассивному движению: чем быстрее выполняется растяжение, тем выраженнее реакция мышцы. Дополнительными признаками являются гиперрефлексия, клонусы, патологические стопные рефлексы и ограничение селективного управления движениями. Поэтому на ранних этапах реабилитации предпочтительны медленные, дозированные и ритмичные движения, позиционирование, мягкое растяжение, тренировка опоры и координации без провокации чрезмерного тонуса.
В учебной формулировке стимуляция мышц рассматривается как интенсивное воздействие, вызывающее мощное сокращение и усиление рефлекторной активности. Это не исключает применения функциональной электростимуляции по индивидуальным показаниям: в отдельных программах она может использоваться для активации ослабленных мышц и модификации спастичности, но только при контроле дозировки, параметров импульса и реакции пациента. Критерием безопасности служит отсутствие нарастания тонуса, клонусов, боли и ухудшения качества произвольного движения.
| Подход или признак | Физиологический эффект | Тактика при спастическом поражении спинного мозга |
|---|---|---|
| Интенсивное упражнение с сопротивлением | Увеличивает афферентный поток и активность растяжительного рефлекса; может усиливать коактивацию мышц | Не применять в выраженной фазе спастичности; нагрузку повышать постепенно и только при стабильном тонусе |
| Сильная стимуляция мышц | Провоцирует чрезмерное сокращение, спазм и патологические синергии | Противопоказана как немодулированное интенсивное воздействие; электростимуляция допустима лишь по строгим показаниям и под контролем |
| Медленная пассивная мобилизация и растяжение | Снижает скорость провокации растяжительного рефлекса, поддерживает объём движений | Используется дозированно, без боли и резких рывков |
| Занятия в водной среде | Тепло, плавучесть и гидростатическое давление уменьшают нагрузку и облегчают расслабление | Могут применяться для снижения тонуса и обучения контролируемым движениям при отсутствии противопоказаний |
| Формирование опорной функции | Дозированная нагрузка улучшает постуральный контроль, перенос веса и функциональную независимость | Рекомендуется при постепенном увеличении нагрузки и предотвращении разгибательных или сгибательных спазмов |
| Диагностические признаки спастичности | Зависимое от скорости повышение тонуса, гиперрефлексия, клонусы, патологические рефлексы | Оцениваются клинически, в том числе по шкалам Ashworth и модифицированной шкале Тардьё, с фиксацией влияния тонуса на функцию |
Основной принцип кинезитерапии при спастичности заключается не в максимальном усилии, а в управляемой сенсомоторной стимуляции. Интенсивность, скорость и сопротивление подбирают индивидуально с учётом уровня поражения, сохранности чувствительности и выраженности спазмов. При появлении клонусов или нарастании сопротивления нагрузку уменьшают, изменяют положение конечности или переходят к более медленной технике.