2) барбитураты (+)
3) атипичные нейролептики
4) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
При тяжелой черепно-мозговой травме повреждение нейронов сопровождается возбуждающей глутаматергической передачей, внутриклеточной перегрузкой кальцием, активацией симпатоадреналовой системы и повышением потребления кислорода и глюкозы мозгом. Усиление церебрального метаболизма на фоне отека и нарушения ауторегуляции может способствовать энергетическому дефициту, вторичной ишемии и внутричерепной гипертензии.
Барбитураты являются наиболее мощными фармакологическими супрессорами метаболизма мозга. Они потенцируют действие ГАМК на ГАМКA-рецепторы, усиливают тормозную нейротрансмиссию, уменьшают патологическую нейрональную активность, церебральное потребление кислорода и глюкозы, а также снижают мозговой кровоток и внутричерепное давление. При высокодозовой терапии электрофизиологическим ориентиром эффекта может служить появление паттерна burst-suppression на ЭЭГ, то есть чередование вспышек биоэлектрической активности и периодов ее подавления.
Высокие дозы барбитуратов применяют преимущественно при рефрактерной внутричерепной гипертензии у гемодинамически стабильных пациентов, когда базовая седация, обезболивание, коррекция вентиляции, осмотерапия и другие методы недостаточны. Трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и атипичные нейролептики не обеспечивают контролируемого снижения церебрального метаболизма и не используются с этой целью при тяжелой травме мозга.
| Подход | Основное влияние на мозговой метаболизм | Роль при тяжелой ЧМТ | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Высокодозовые барбитураты | Выраженное снижение CMRO2, церебрального кровотока и нейрональной активности | Средство терапии рефрактерной внутричерепной гипертензии и метаболической перегрузки | Артериальная гипотензия, угнетение сократимости миокарда, иммунодепрессия, замедленное пробуждение |
| Пропофол | Снижает метаболизм и церебральный кровоток, обеспечивает седацию | Может применяться для контролируемой седации и лечения повышенного ВЧД | Высокие длительные дозы при тяжелой ЧМТ связаны с риском пропофолового инфузионного синдрома |
| Анальгоседация | Уменьшает стресс-индуцированное повышение метаболизма, кашель и двигательное возбуждение | Базовая мера профилактики вторичного повреждения | Не вызывает столь глубокого метаболического подавления, как барбитураты |
| Нормотермия | Предотвращает повышение CMRO2, связанное с лихорадкой | Поддержание нормальной температуры — обязательный компонент интенсивной терапии | Профилактическая глубокая гипотермия не является стандартным методом улучшения исхода |
| Осмотерапия | Не подавляет метаболизм непосредственно, но уменьшает отек мозга и ВЧД | Маннитол или гипертонический раствор применяются при клинических признаках внутричерепной гипертензии | Требуется контроль осмолярности, натрия, функции почек и гемодинамики |
| Контроль вентиляции | Кратковременная гипокапния снижает мозговой кровоток и ВЧД | Используется как временная мера при угрожающей дислокации | Длительная выраженная гипервентиляция опасна церебральной ишемией |
Назначение барбитуратов требует непрерывного мониторинга артериального давления, церебрального перфузионного давления, газового состава крови и, по возможности, ЭЭГ. Снижение внутричерепного давления не должно достигаться ценой системной гипотензии и ухудшения церебральной перфузии. Поэтому терапия проводится в условиях нейрореанимации с готовностью к вазопрессорной поддержке и контролю осложнений. Метаболическая супрессия рассматривается как компонент комплексного лечения, а не как замена устранению гипоксии, гипотензии, отека или внутричерепной гематомы.