2) гемипарез на стороне гематомы и мидриаз на противоположной стороне
3) мидриаз на стороне гематомы и гемипарез на противоположной стороне (+)
4) гемипарез и мидриаз на стороне гематомы
При эпидуральной гематоме увеличение объёма крови вызывает латеральное смещение височной доли и транстенториальное вклинение крючка гиппокампа. В результате глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) сдавливается у края намета мозжечка на стороне гематомы, что приводит к расширению зрачка, утрате его реакции на свет и возможному птозу. Поэтому мидриаз обычно является ипсилатеральным очаговым признаком.
Одновременно происходит компрессия ножки мозга и проходящего в ней кортикоспинального тракта, вследствие чего формируется гемипарез на противоположной стороне тела. Такое сочетание — односторонний мидриаз со стороны гематомы и контралатеральный гемипарез — отражает классический синдром дислокации мозга и объясняет правильность отмеченного ответа. При выраженном смещении возможен феномен Кернохана: сдавление противоположной ножки мозга о край намета приводит к редкому ипсилатеральному гемипарезу, поэтому сторона двигательного дефицита не всегда абсолютно закономерна.
Эпидуральная гематома чаще возникает после черепно-мозговой травмы с повреждением средней менингеальной артерии, нередко на фоне перелома височной кости. Классическим клиническим вариантом считается кратковременная утрата сознания, последующий светлый промежуток , а затем нарастание головной боли, рвоты, нарушения сознания, анизокории и гемипареза. Методом выбора для экстренной диагностики является компьютерная томография головного мозга, позволяющая быстро выявить объёмное кровоизлияние и признаки дислокации.
| Признак | Эпидуральная гематома | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичная форма на КТ | Двуконическая, линзообразная, гиперденсная | Связана с ограничением распространения крови швами черепа |
| Наиболее частый источник кровотечения | Средняя менингеальная артерия | Характерна для перелома височной или теменной кости |
| Зрачковый симптом | Ипсилатеральный мидриаз, ослабление или отсутствие фотореакции | Обусловлен компрессией III пары черепных нервов при транстенториальном вклинении |
| Двигательный симптом | Обычно контралатеральный гемипарез | Возникает при поражении кортикоспинального тракта в противоположной или смещённой ножке мозга |
| Нарушение сознания | Возможно после светлого промежутка с последующим быстрым ухудшением | Указывает на нарастающий масс-эффект и внутричерепную гипертензию |
| Отличие от субдуральной гематомы | Эпидуральная кровь обычно не пересекает черепные швы; субдуральная имеет серповидную форму и может пересекать швы | КТ-признаки помогают определить локализацию кровоизлияния |
| Тактика | Неотложная консультация нейрохирурга; при значительном объёме и масс-эффекте — хирургическая эвакуация | Задержка лечения повышает риск необратимого вклинения и летального исхода |
Сочетание ипсилатерального мидриаза и контралатерального гемипареза следует расценивать как признак угрожающей дислокации мозга. Отсутствие полного классического комплекса не исключает эпидуральную гематому, особенно на ранних этапах или при атипичном направлении смещения. При травме головы появление анизокории, прогрессирующего гемипареза или снижения уровня сознания требует немедленной КТ и проведения противодислокационных мероприятий. Окончательная тактика определяется размером гематомы, толщиной, выраженностью масс-эффекта и неврологической динамикой.