2) бензодиазепины (+)
3) холинолитики
4) агонисты дофаминовых рецепторов
В рамках предложенных вариантов наиболее обоснованным является применение бензодиазепинов. Они усиливают ГАМК-ергическое торможение в центральной нервной системе за счёт аллостерической активации ГАМКA-рецепторов, что уменьшает патологическую нейрональную осцилляторную активность, лежащую в основе тремора. Наиболее выраженный эффект возможен при усилении тремора на фоне тревоги и эмоционального напряжения; применяются преимущественно клоназепам или альпразолам, обычно кратковременно или эпизодически.
Эссенциальный тремор относится к треморам действия и проявляется преимущественно двусторонними постуральными и кинетическими колебаниями рук; возможно вовлечение головы и голоса. Для изолированного эссенциального треморного синдрома характерно отсутствие признаков паркинсонизма, дистонии и выраженной мозжечковой атаксии. Дофасодержащие препараты и агонисты дофаминовых рецепторов направлены главным образом на лечение брадикинезии и ригидности при болезни Паркинсона, поэтому при эссенциальном треморе обычно неэффективны.
Холинолитики не являются рациональным методом лечения эссенциального тремора: их эффект ограничен, а риск когнитивных нарушений, сухости во рту, задержки мочи и других антихолинергических реакций особенно значим у пожилых пациентов. В современной практике препаратами первой линии при клинически значимом эссенциальном треморе считаются пропранолол и примидон; однако среди перечисленных в задании средств бензодиазепины обладают наибольшей симптоматической эффективностью.
| Признак или подход | Эссенциальный тремор | Тремор при болезни Паркинсона |
|---|---|---|
| Тип тремора | Преимущественно постуральный и кинетический, иногда с интенционным усилением | Преимущественно тремор покоя, уменьшается при произвольном движении |
| Распределение | Чаще двустороннее вовлечение рук; возможен тремор головы и голоса | Нередко начинается асимметрично, чаще поражает конечность с одной стороны |
| Сопутствующие неврологические признаки | При изолированном синдроме отсутствуют брадикинезия, ригидность, дистония и выраженная атаксия | Брадикинезия, ригидность, нарушение постуральных рефлексов и другие признаки паркинсонизма |
| ГАМК-ергическая терапия | Бензодиазепины могут уменьшать амплитуду тремора, особенно при тревоге и стресс-индуцированном усилении | Не относятся к базисной противопаркинсонической терапии |
| До augmenting dopaminergic therapy | Дофасодержащие средства и агонисты дофаминовых рецепторов обычно неэффективны | Леводопа и дофаминергические препараты могут уменьшать двигательные симптомы |
| Основные препараты первой линии при эссенциальном треморе | Пропранолол и примидон; бензодиазепины чаще имеют вспомогательное или ситуационное значение | Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов и другие противопаркинсонические средства по показаниям |
| Ключевой критерий диагностики | Изолированный двусторонний тремор действия верхних конечностей с отсутствием альтернативного неврологического синдрома | Тремор в сочетании с брадикинезией и другими признаками паркинсонизма |
Бензодиазепины следует назначать с учётом риска сонливости, нарушения координации, когнитивных расстройств, толерантности и лекарственной зависимости. Их не используют как универсальную длительную терапию, особенно у пациентов пожилого возраста. При недостаточном контроле симптомов рассматривают пропранолол, примидон, топирамат и, при тяжёлом резистентном треморе, методы нейрохирургического лечения. Выбор терапии определяется выраженностью функциональных ограничений, сопутствующими заболеваниями и профилем нежелательных реакций.