2) рифампицин
3) цефалексин
4) цефтриаксон (+)
Цефтриаксон относится к цефалоспоринам III поколения и обладает клинически значимой способностью проникать в центральную нервную систему. При бактериальном менингите воспаление мозговых оболочек нарушает целостность гематоэнцефалического барьера: увеличивается проницаемость эндотелия и ослабляются межклеточные плотные контакты. В этих условиях цефтриаксон достигает в цереброспинальной жидкости концентраций, превышающих минимальную подавляющую концентрацию для большинства основных возбудителей бактериального менингита.
Проникновение антибактериального препарата через гематоэнцефалический барьер определяется не только липофильностью, но и молекулярной массой, степенью ионизации, связыванием с белками плазмы, активностью транспортных систем и выраженностью воспаления. Цефтриаксон является гидрофильным препаратом, однако при воспалении оболочек мозга его проникновение становится достаточно надежным; длительный период полувыведения позволяет поддерживать эффективную концентрацию. Бактерицидное действие связано с блокадой пенициллин-связывающих белков и нарушением синтеза клеточной стенки бактерий.
Рифампицин также хорошо распределяется в тканях и способен проникать в цереброспинальную жидкость благодаря липофильности, но его концентрации в ней вариабельны, а быстрое развитие устойчивости ограничивает применение в монотерапии. Клиндамицин и цефалексин не обеспечивают предсказуемых терапевтических концентраций в ликворе и поэтому не являются препаратами выбора при бактериальном менингите. Таким образом, правильный ответ отражает прежде всего надежное достижение терапевтического уровня в центральной нервной системе при воспалении мозговых оболочек.
| Препарат или фактор | Особенности проникновения | Достижение терапевтической концентрации в ликворе | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Цефтриаксон | Проникновение существенно усиливается при воспалении мозговых оболочек; сохраняется длительно | Обычно достигается при применении менингеальных доз | Один из основных препаратов для лечения бактериального менингита |
| Рифампицин | Липофильный препарат, хорошо распределяется в тканях, но проникновение в ликвор непостоянно | Может быть достаточным, однако зависит от воспаления и дозы | Используется преимущественно в комбинациях, особенно при стафилококковой инфекции и наличии имплантов |
| Клиндамицин | Несмотря на липофильность, проникновение в цереброспинальную жидкость ограничено | Непредсказуемо и обычно недостаточно для лечения менингита | Не относится к стандартным препаратам для инфекций оболочек мозга |
| Цефалексин | Цефалоспорин I поколения с низкой проникающей способностью в центральную нервную систему | Как правило, не достигается | Не применяется для терапии бактериального менингита |
| Воспаление гематоэнцефалического барьера | Повышает проницаемость сосудистого эндотелия и облегчает поступление некоторых антибиотиков в ликвор | Улучшает соотношение концентрации препарата в ликворе и плазме | Объясняет более высокую эффективность цефтриаксона при менингите по сравнению с инфекциями без воспаления оболочек |
| Критерий выбора антибиотика | Оценивается не только факт проникновения, но и соотношение концентрации в ликворе с МПК возбудителя | Необходим устойчивый бактерицидный уровень на протяжении интервала дозирования | Определяет пригодность препарата для лечения инфекций центральной нервной системы |
При подозрении на бактериальный менингит антибактериальную терапию начинают незамедлительно, не откладывая ее из-за проведения дополнительных исследований. Выбор схемы зависит от возраста, иммунного статуса, предполагаемого возбудителя и локальной антибиотикорезистентности. После получения результатов посева или молекулярной диагностики лечение уточняют с учетом чувствительности микроорганизма. Проникающая способность препарата должна оцениваться совместно с его бактерицидной активностью и безопасностью.