2) коры головного мозга
3) периферических нервов
4) болевых рецепторов (+)
Ноцептивная боль возникает при активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, воспринимающих потенциально повреждающие механические, термические и химические воздействия. В тестовой формулировке поражение болевых рецепторов следует понимать как их раздражение или активацию вследствие повреждения тканей, воспаления, ишемии, растяжения либо воздействия медиаторов воспаления. Ноцицепторы расположены в коже, мышцах, фасциях, суставах, надкостнице и внутренних органах; их возбуждение преобразуется в нервный импульс и передаётся по волокнам Aδ и C.
Клинически ноцицептивная боль обычно соответствует зоне повреждения, усиливается при движении или механическом воздействии и описывается как острая, ноющая, давящая, пульсирующая или жгучая. При соматическом происхождении она чаще хорошо локализована, тогда как висцеральная боль может быть диффузной, плохо локализованной и сопровождаться отражённой болью, вегетативными реакциями и тошнотой. Повреждение самих периферических нервов или соматосенсорных проводящих путей относится уже к механизмам нейропатической боли, а не к первичной ноцицептивной.
Диагностическая оценка основывается на выявлении источника повреждения тканей, соответствии боли анатомической зоне и характерных провоцирующих факторов. Неврологический дефицит, парестезии, аллодиния, гипералгезия и боль в зоне иннервации нерва заставляют искать нейропатический компонент. В лечении ноцицептивного синдрома основное значение имеют устранение причины, противовоспалительная терапия при наличии показаний, анальгетики и немедикаментозные методы, тогда как при нейропатическом механизме применяются препараты, влияющие на патологическую возбудимость нервной системы.
| Признак | Ноцептивная боль | Нейропатическая боль |
|---|---|---|
| Первичный источник | Повреждение или воспаление ненервных тканей с активацией ноцицепторов | Поражение или заболевание соматосенсорной нервной системы |
| Механизм | Трансдукция вредного стимула свободными нервными окончаниями | Эктопическая активность, патологическая сенситизация и нарушение обработки импульсов |
| Типичные структуры | Кожа, мышцы, суставы, кости, внутренние органы | Периферические нервы, нервные корешки, спинной или головной мозг |
| Характер боли | Ноющая, острая, давящая, пульсирующая; обычно связана с движением или нагрузкой | Жгучая, стреляющая, электрическая; возможны парестезии и дизестезии |
| Распределение | Соответствует зоне повреждения или имеет отражённый висцеральный характер | Часто соответствует дерматому, зоне иннервации нерва или центральному проводящему пути |
| Данные осмотра | Локальная болезненность, воспалительные или травматические изменения, ограничение функции | Гипестезия, аллодиния, гипералгезия, снижение или выпадение рефлексов, двигательный дефицит |
| Основной принцип лечения | Устранение повреждения тканей и рациональная анальгезия | Лечение поражения нервной системы и применение средств для терапии нейропатической боли |
Таким образом, ключевым звеном ноцицептивной боли является возбуждение периферических болевых рецепторов в ответ на повреждающий стимул. Сам ноцицептор не создаёт субъективное ощущение боли: окончательное формирование болевого переживания происходит при обработке сигналов в центральной нервной системе. Отсутствие повреждения тканей при сохраняющейся боли требует рассмотрения нейропатического или ноципластического механизма. Правильное определение механизма боли важно для выбора эффективной терапии и предотвращения необоснованного назначения лекарственных средств.