2) герпетический энцефалит 1-го типа (+)
3) клещевой энцефалит
4) гемофильный энцефалит
Герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), является одной из наиболее значимых причин инфекционно обусловленного стойкого когнитивного дефицита у взрослых. Вирус может реактивироваться в чувствительных ганглиях и проникать в центральную нервную систему по ветвям тройничного или обонятельного нерва. Наиболее типично поражение медиальных отделов височных долей, островка и нижних отделов лобных долей; некротически-геморрагическое воспаление этих структур приводит к нарушению памяти, речи, поведения и исполнительных функций. После острой фазы у части пациентов формируется стойкое выраженное когнитивное расстройство, соответствующее клинической картине деменции.
Заболевание обычно начинается остро или подостро с лихорадки, головной боли, нарушения сознания, эпилептических приступов и очаговой неврологической симптоматики. Для цереброспинальной жидкости характерны лимфоцитарный плеоцитоз, повышение концентрации белка и нередко эритроциты вследствие геморрагического некроза. Ключевой метод подтверждения — обнаружение ДНК ВПГ-1 методом полимеразной цепной реакции в ликворе; на МРТ выявляются гиперинтенсивные на FLAIR и DWI очаги в височных и орбитофронтальных отделах, часто асимметричные. Электроэнцефалография может регистрировать периодические латерализованные эпилептиформные разряды.
При подозрении на герпетический энцефалит внутривенное введение ацикловира начинают немедленно, не ожидая результата ПЦР, поскольку задержка терапии существенно повышает риск летального исхода и тяжелых когнитивных последствий. Обычно лечение продолжают 14–21 день с коррекцией дозы при почечной недостаточности и контролем функции почек. Диагноз деменции устанавливают не по одному факту перенесенного энцефалита, а при наличии стойкого снижения нескольких когнитивных функций, нарушающего повседневную самостоятельность и сохраняющегося вне состояния делирия.
| Инфекционный процесс | Типичное течение и ведущие симптомы | Ликвор и нейровизуализация | Подтверждение и основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Энцефалит, вызванный ВПГ-1 | Острое начало, лихорадка, судороги, нарушение памяти, афазия, изменения поведения и сознания | Лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок, возможны эритроциты; очаги в медиальных височных и орбитофронтальных отделах | ПЦР на ДНК ВПГ-1 в ликворе; немедленный внутривенный ацикловир |
| Туберкулезный менингоэнцефалит | Подострое или хроническое течение, интоксикация, головная боль, поражение черепных нервов, гидроцефалия | Лимфоцитарный плеоцитоз, резко повышенный белок, сниженная глюкоза; базальное менингеальное усиление, инфаркты | ПЦР и посев на микобактерии, исследование ликвора; комбинированная противотуберкулезная терапия и глюкокортикостероиды по показаниям |
| Клещевой вирусный энцефалит | Часто двухфазное начало, затем менингеальный синдром, энцефалит или вялые параличи мышц плечевого пояса | Лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка; возможны очаги в таламусе, стволе и базальных ядрах | Специфические IgM в сыворотке и ликворе; этиотропного лечения с доказанной эффективностью нет, проводится поддерживающая терапия |
| Бактериальный менингоэнцефалит, включая гемофильную инфекцию | Молниеносное или острое течение, высокая лихорадка, выраженный менингеальный синдром, септические проявления | Нейтрофильный плеоцитоз, высокое содержание белка, гипогликоррахия; возможны отек, абсцессы и ишемические осложнения | Посев и ПЦР ликвора/крови; немедленная эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией |
| Нейросифилис | Медленно прогрессирующие когнитивные, поведенческие и личностные изменения, возможны атаксия и поражение зрительного нерва | Лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка; МРТ может выявлять атрофию и сосудистые очаги | Реактивные трепонемные тесты и VDRL/РМП в ликворе; внутривенный пенициллин |
| ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство | Постепленное замедление психомоторики, нарушение внимания, исполнительных функций и памяти | Ликвор может быть мало изменен; возможна диффузная церебральная атрофия, необходимо исключать оппортунистические инфекции | Определение ВИЧ, вирусной нагрузки и количества CD4-лимфоцитов; комбинированная антиретровирусная терапия |
Особенность ВПГ-1-энцефалита заключается в преимущественном поражении лимбической системы, поэтому наиболее характерны амнезия, эмоционально-поведенческие расстройства и речевые нарушения. Даже при своевременной противовирусной терапии могут сохраняться эпилептические приступы и органический когнитивный дефицит. После купирования инфекции необходимы нейропсихологическая оценка, противосудорожная терапия по показаниям и длительная когнитивная реабилитация. Раннее распознавание заболевания и начало ацикловира являются основными факторами профилактики тяжелой постгерпетической деменции.