2) возникает в результате проникновения жидкости через выстилку желудочков в перивентрикулярное белое вещество
3) сопровождается накоплением воды в клетке и связан с нарушением работы натрий-калиевых насосов
4) возникает при сохранном гематоэнцефалическом барьере при возникновении осмотического градиента между плазмой и внеклеточным пространством мозга (+)
Осмотический отёк головного мозга развивается при снижении эффективной осмолярности плазмы относительно осмолярности внеклеточной жидкости мозга при сохранённом гематоэнцефалическом барьере. Вода перемещается через эндотелий и клеточные мембраны по осмотическому градиенту, преимущественно накапливаясь в астроцитах и других клетках нервной ткани. Наиболее типичные причины — острая гипотоническая гипонатриемия, водная интоксикация и быстрое снижение плазменной осмолярности, например при лечении гипергликемического состояния.
Принципиальным диагностическим признаком является сочетание клиники внутричерепной гипертензии или диффузной энцефалопатии с гипоосмолярностью плазмы: возникают головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания, судороги, в тяжёлых случаях — нарушение стволовых функций и дислокационный синдром. Определение натрия, расчётной или измеренной осмолярности плазмы и оценка водного баланса помогают установить механизм отёка. КТ и МРТ выявляют диффузное набухание мозга, сглаженность борозд и сдавление желудочков, но не заменяют лабораторную оценку осмотического состояния.
Отёк при осмотическом дисбалансе действительно может сопровождаться внутриклеточным накоплением воды, однако его основой является не недостаточность натрий-калиевой АТФазы, а перемещение воды вследствие различий тоничности. Нарушение работы натрий-калиевых насосов характерно прежде всего для цитотоксического отёка при ишемии, гипоксии или токсическом повреждении. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера соответствует вазогенному отёку, а прохождение ликвора через эпендиму при гидроцефалии — интерстициальному отёку.
| Тип отёка | Состояние гематоэнцефалического барьера | Основной механизм | Типичные причины | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Осмотический | Сохранён | Поступление воды в мозг по градиенту сниженной плазменной тоничности | Острая гипонатриемия, водная интоксикация, быстрое снижение осмолярности | Низкая осмолярность плазмы, диффузное набухание мозга, симптомы энцефалопатии и внутричерепной гипертензии |
| Цитотоксический | Сохранён на ранних этапах | Энергетическая недостаточность и отказ Na+/K+-АТФазы с внутриклеточным накоплением натрия и воды | Ишемический инсульт, гипоксия, гипогликемия, интоксикации | Ограничение диффузии на DWI, снижение ADC, преимущественное поражение серого вещества |
| Вазогенный | Нарушен | Выход плазмы и белков во внеклеточное пространство через повреждённый барьер | Опухоль, воспаление, абсцесс, травма, гипертензивная энцефалопатия | Преимущественное поражение белого вещества, гиперинтенсивность на T2/FLAIR, обычно повышение ADC |
| Интерстициальный | Обычно сохранён | Трансэндимальное прохождение ликвора при повышении внутрижелудочкового давления | Обструктивная или сообщающаяся гидроцефалия | Перивентрикулярное пропитывание белого вещества, расширение желудочков |
| Смешанный | Зависит от ведущего компонента | Одновременное действие нескольких механизмов отёка | Тяжёлая черепно-мозговая травма, обширный инсульт, опухоль с ишемией | Сочетание ограниченного и повышенного перемещения воды, неоднородные изменения на МРТ |
Лечение направлено на устранение гипоосмолярного состояния и предупреждение нарастания внутричерепной гипертензии. При острой симптомной гипонатриемии применяют контролируемую инфузию гипертонического раствора натрия хлорида по протоколу, одновременно устраняя причину нарушения водного баланса. При хронической гипонатриемии коррекцию проводят постепенно, поскольку чрезмерно быстрое повышение натрия может вызвать осмотический демиелинизирующий синдром. Таким образом, сохранность гематоэнцефалического барьера и наличие градиента эффективной осмолярности являются ключевыми признаками осмотического отёка.