2) 6
3) 12 (+)
4) 3
Правильный ответ — 12 отведений. При стимуляционном картировании желудочков сравнивают комплекс QRS, возникающий при импульсах из предполагаемой зоны, с морфологией клинической желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолы. Совпадение формы QRS во всех стандартных 12 отведениях расценивается как полное соответствие последовательности активации желудочков и является признаком правильного выбора зоны аритмогенного фокуса или выхода тахикардии.
Механизм основан на том, что стимуляция вблизи источника аритмии распространяет возбуждение по тем же путям миокарда, которые активируются при спонтанной аритмии. Поэтому должны совпадать не только направление электрической оси и тип блокады ножек пучка Гиса, но и переход комплекса QRS в грудных отведениях, соотношение зубцов и локальные особенности деполяризации. Использование всех 12 отведений позволяет оценить электрическую активацию во фронтальной и горизонтальной плоскостях; анализ только 3, 6 или 9 отведений может не выявить различий в отдельных векторах возбуждения.
Наиболее убедительным считается так называемое полное, или идеальное , соответствие pace-map клинической аритмии — совпадение морфологии QRS в каждом из 12 отведений. Этот критерий особенно важен при катетерной аблации идиопатических желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии, однако в реальной практике его сопоставляют с локальной электрограммой, анатомическими данными и качеством контакта электрода с миокардом.
| Оцениваемый признак | Что сравнивают | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Совпадение QRS во всех 12 отведениях | Форму и полярность комплекса при стимуляции и при клинической аритмии | Признак полного соответствия последовательности активации; наиболее убедительное подтверждение правильной зоны |
| Электрическая ось QRS | Направление суммарного вектора деполяризации во фронтальной плоскости | Помогает подтвердить, что импульс распространяется из того же отдела желудочка |
| Морфология блокады ножек пучка Гиса | Тип комплекса QRS в правых и левых грудных отведениях | Указывает на преобладающее направление межжелудочковой активации и локализацию выхода тахикардии |
| Переход в грудных отведениях | Отведение, в котором зубцы R и S становятся примерно равными | Позволяет различать близко расположенные зоны, даже если ось QRS совпадает |
| Локальная электрограмма | Время активации миокарда в точке регистрации относительно начала QRS | Раннее локальное возбуждение поддерживает наличие источника или критической зоны рядом с электродом |
| Частичное совпадение морфологии | Соответствие только в части отведений | Может означать удалённость от фокуса, стимуляцию из соседнего участка или наличие внутристеночного/эпикардиального источника |
| Качество контакта и стабильность катетера | Амплитуду локального сигнала, захват миокарда и воспроизводимость комплекса | Недостаточный контакт способен исказить pace-map и привести к ложной оценке локализации |
Таким образом, число 12 соответствует стандартной полноформатной регистрации ЭКГ и обеспечивает наиболее точное сопоставление морфологии желудочковой аритмии. Совпадение во всех отведениях отражает сходство пространственной последовательности деполяризации. Чем меньше число анализируемых отведений, тем выше риск пропустить различия, имеющие значение для выбора точки аблации. Окончательное решение о воздействии принимают с учётом совокупности электрофизиологических и анатомических критериев.