2) проникновением крови в боковые желудочки
3) проникновением крови в третий желудочек
4) небольшим количеством крови в субарахноидальном пространстве (+)
Небольшой объём крови в субарахноидальном пространстве может не определяться при нативной компьютерной томографии из-за недостаточной разницы рентгеновской плотности между кровью и цереброспинальной жидкостью. При малом кровоизлиянии кровь быстро распределяется тонким слоем по бороздам и цистернам, смешивается с ликвором, а её локальная концентрация становится ниже порога уверенного визуального распознавания. Дополнительную роль играет эффект частичного объёма: в одном вокселе одновременно оказываются кровь, ликвор и прилежащая ткань мозга, вследствие чего измеренная плотность усредняется.
Свежая кровь обычно выглядит на КТ гиперденсной благодаря высокой концентрации гемоглобина и форменных элементов. Чем больше объём и толщина слоя крови, тем отчётливее гиперденсность базальных цистерн, межполушарной щели и кортикальных борозд. Напротив, проникновение крови в вещество мозга или желудочковую систему обычно формирует дополнительные гиперденсные скопления и не объясняет отсутствие КТ-признаков кровоизлияния.
Диагностическая чувствительность КТ зависит не только от объёма крови, но и от времени, прошедшего после начала симптомов: по мере циркуляции ликвора, разведения и лизиса эритроцитов плотность субарахноидальной крови снижается. Наиболее высокой диагностической точностью обладает современная нативная КТ, выполненная в первые 6 часов после внезапного начала интенсивной головной боли и интерпретированная квалифицированным специалистом. При сохраняющемся клиническом подозрении и отрицательной КТ, особенно выполненной позднее 6 часов, рассматривается исследование цереброспинальной жидкости на ксантохромию.
| Фактор или признак | Влияние на выявление субарахноидальной крови |
|---|---|
| Малый объём кровоизлияния | Тонкий слой крови может иметь недостаточную контрастность относительно ликвора и не визуализироваться. |
| Разведение крови ликвором | Снижает концентрацию гемоглобина и рентгеновскую плотность содержимого борозд и цистерн. |
| Позднее выполнение КТ | По мере лизиса эритроцитов и клиренса крови чувствительность нативной КТ уменьшается. |
| Раннее исследование, до 6 часов | Обеспечивает наиболее высокую чувствительность при использовании современного томографа и квалифицированной интерпретации. |
| Внутримозговой компонент | Образует локальный гиперденсный очаг в паренхиме и обычно повышает вероятность обнаружения кровоизлияния. |
| Внутрижелудочковое распространение | Проявляется гиперденсной кровью или уровнями кровь–ликвор в желудочках и также облегчает визуализацию. |
| Отрицательная поздняя КТ при высокой клинической вероятности | Требует дальнейшего исключения кровоизлияния, обычно с помощью люмбальной пункции и определения ксантохромии. |
Отрицательный результат КТ не должен оцениваться изолированно от клинической картины. Внезапная громоподобная головная боль, менингеальные симптомы, рвота, кратковременная утрата сознания или очаговый неврологический дефицит сохраняют диагностическую значимость даже при отсутствии видимой крови. После подтверждения субарахноидального кровоизлияния выполняют КТ-ангиографию для поиска разорвавшейся аневризмы; при неоднозначных результатах применяют магнитно-резонансную или цифровую субтракционную ангиографию. Своевременное установление источника кровотечения необходимо для раннего выключения аневризмы и предотвращения повторного разрыва.