2) антиагреганты (аспирин или клопидогрель)
3) антикоагулянты (гепарин, клексан)
4) антиагрегант + антикоагулянт
При фибрилляции предсердий в левом предсердии, особенно в его ушке, из-за застоя крови и снижения эффективного сокращения формируется внутрисердечный тромб. Его фрагментация может привести к эмболии мозговых артерий и развитию кардиоэмболического ишемического инсульта. Поэтому для вторичной профилактики повторных тромбоэмболических событий предпочтительна пероральная антикоагуляция: применяются антагонист витамина K варфарин или прямые пероральные антикоагулянты — ингибиторы фактора Xa либо тромбина.
Варфарин назначают с контролем международного нормализованного отношения, обычно поддерживая МНО в диапазоне 2,0–3,0 при неклапанной фибрилляции предсердий. Прямые пероральные антикоагулянты в большинстве случаев имеют более предсказуемый эффект и не требуют регулярного контроля МНО, однако выбор препарата и дозы определяется функцией почек, возрастом, риском кровотечения и лекарственными взаимодействиями. Начало антикоагуляции после острого инсульта устанавливают индивидуально с учетом размера инфаркта, тяжести неврологического дефицита и данных КТ/МРТ, исключающих внутричерепное кровоизлияние или значимую геморрагическую трансформацию.
| Подход | Механизм или роль | Место в профилактике при фибрилляции предсердий |
|---|---|---|
| Варфарин | Подавляет синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X | Эффективен для вторичной профилактики; необходим регулярный контроль МНО |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Ингибируют фактор Xa или тромбин | Предпочтительный вариант при большинстве случаев неклапанной фибрилляции предсердий |
| Аспирин или клопидогрель | Уменьшают агрегацию тромбоцитов | Не являются равноценной заменой антикоагуляции при установленном кардиоэмболическом механизме |
| Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин | Оказывают быстрое, преимущественно парентеральное антикоагулянтное действие | Не используются как стандартная длительная вторичная профилактика; могут применяться в специальных клинических ситуациях |
| Комбинация антикоагулянта и антиагреганта | Одновременное подавление коагуляции и функции тромбоцитов | Не назначается рутинно из-за существенного повышения риска кровотечений; допустима только при отдельном обоснованном показании |
| Механический протез клапана или умеренный/тяжелый митральный стеноз | Высокий тромбоэмболический риск и особые особенности гемостаза | Предпочтителен варфарин; прямые пероральные антикоагулянты в этих ситуациях не применяются |
| Оценка риска инсульта | Используется шкала CHA₂DS₂-VASc с учетом сердечной недостаточности, гипертензии, возраста, диабета, инсульта и сосудистых заболеваний | Перенесенный ишемический инсульт сам по себе существенно повышает показания к длительной антикоагуляции |
Антикоагулянтная терапия должна быть длительной, поскольку фибрилляция предсердий сохраняет риск образования новых внутрисердечных тромбов даже после восстановления неврологического дефицита. При выборе препарата необходимо учитывать функцию почек и печени, приверженность лечению и вероятность кровотечений. Контроль артериального давления и коррекция других сосудистых факторов риска дополняют антитромботическую профилактику. Решение о сроках возобновления или начала лечения после инсульта принимается по данным нейровизуализации и клинической тяжести заболевания.