2) моклобемид
3) флуоксетин
4) пароксетин (+)
Вегетативные кризы в современной терминологии чаще соответствуют паническим атакам — внезапным эпизодам интенсивной тревоги или страха с вегетативными проявлениями: сердцебиением, потливостью, тремором, ощущением нехватки воздуха, головокружением. При повторяющихся приступах, тревожном ожидании их повторения и нарушении поведения формируется паническое расстройство. Для его длительной терапии препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым относится пароксетин.
Пароксетин блокирует серотониновый транспортер и постепенно повышает серотонинергическую передачу в структурах, регулирующих тревогу и стресс-реакции. Его анксиолитический и антипанический эффект развивается не сразу, обычно в течение нескольких недель; препарат также обладает относительно большей седативностью по сравнению с флуоксетином, что делает его рациональным выбором при сочетании выраженной тревоги с нарушением сна. Начинают лечение с небольшой дозы и повышают ее постепенно, поскольку в первые дни возможны усиление тревоги, ажитация или нарушения сна.
Имипрамин также эффективен при паническом расстройстве, однако трициклические антидепрессанты чаще вызывают антихолинергические, кардиотоксические и ортостатические нежелательные реакции. Флуоксетин обладает более активирующим профилем и у тревожного пациента может временно усилить бессонницу и внутреннее напряжение. Моклобемид применяется реже и не является предпочтительным вариантом при типичной панической симптоматике, поэтому в представленной клинической ситуации наиболее обоснован пароксетин.
| Подход или препарат | Класс и механизм | Особенности при панической симптоматике и нарушении сна | Клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Паническая атака | Кратковременный пароксизм тревоги с активацией автономной нервной системы | Сердцебиение, тремор, потливость, одышка, головокружение, страх смерти или потери контроля | Повторные неожиданные атаки с тревогой ожидания поддерживают диагноз панического расстройства |
| Пароксетин | СИОЗС; селективное ингибирование обратного захвата серотонина | Высокая эффективность при паническом расстройстве; относительно чаще уменьшает тревогу и способствует улучшению сна | Препарат первой линии для длительной терапии; требуется постепенное начало и отмена |
| Флуоксетин | СИОЗС с более выраженным активирующим профилем | Может усиливать начальную тревогу, ажитацию и бессонницу | Эффективен как антидепрессант, но менее предпочтителен при тревоге с выраженным нарушением сна |
| Имипрамин | Трициклический антидепрессант; блокирует обратный захват серотонина и норадреналина | Эффективен при панических атаках, но часто вызывает сухость во рту, запоры, тахикардию, ортостатические реакции и нарушения проводимости | Альтернативный вариант при непереносимости или неэффективности СИОЗС |
| Моклобемид | Обратимый ингибитор моноаминоксидазы типа А | Может уменьшать тревогу, но используется при панической симптоматике ограниченно; требует учета лекарственных взаимодействий | Не является стандартным предпочтительным выбором в данной клинической ситуации |
| Бензодиазепины | Положительная аллостерическая модуляция ГАМКA-рецепторов | Быстро уменьшают тревогу и вегетативные проявления, но вызывают сонливость, толерантность и зависимость | Только кратковременная вспомогательная терапия по строгим показаниям, не замена антидепрессанту |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Коррекция катастрофической интерпретации телесных ощущений и избегающего поведения | Снижает страх повторения приступов, гипервентиляцию и ночную тревогу | Эффективна самостоятельно или в сочетании с СИОЗС, особенно для профилактики рецидивов |
Пароксетин предназначен для базисного, а не экстренного купирования уже возникшего приступа. До начала терапии необходимо исключить соматические причины вегетативных симптомов, употребление психоактивных веществ и биполярное расстройство. Оценка эффекта проводится через несколько недель, а лечение обычно продолжают после клинического улучшения для предупреждения рецидива. Резкая отмена препарата нежелательна из-за риска синдрома отмены.