2) гриппозном
3) герпетическом
4) туберкулезном (+)
Гипогликоррахия — снижение концентрации глюкозы в цереброспинальной жидкости — является характерным признаком туберкулёзного менингита. Она обусловлена активным потреблением глюкозы микобактериями и воспалительными клетками, нарушением транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер и формированием базального воспалительного экссудата, препятствующего нормальному обмену ликвора. Одновременно обычно выявляются повышение белка, лимфоцитарный плеоцитоз и нередко увеличение давления ликвора.
Ориентировочно патологическим считают уровень глюкозы в ликворе ниже 2,2 ммоль/л либо соотношение глюкозы ликвора к сывороточной концентрации менее 0,4. При вирусных менингитах, включая герпетический и гриппозный, содержание глюкозы чаще сохраняется нормальным, поскольку выраженное истощение глюкозы в субарахноидальном пространстве обычно отсутствует. Поэтому сочетание гипогликоррахии с высоким белком и лимфоцитарным плеоцитозом должно прежде всего заставлять исключать туберкулёзную и грибковую инфекцию.
Снижение глюкозы не является изолированным и абсолютно специфичным критерием: аналогичные изменения возможны при гнойном бактериальном и некоторых грибковых менингитах, опухолевом поражении оболочек. Диагноз туберкулёзного менингита подтверждают с учётом клинического течения, данных МРТ или КТ, выявления микобактериальной ДНК методом ПЦР, микроскопии и посева ликвора. Наиболее типично подострое развитие симптомов с лихорадкой, головной болью, поражением черепных нервов и признаками базального менингита.
| Этиологический вариант | Глюкоза в ликворе | Клеточный состав | Белок и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзный менингит | Снижена; часто соотношение ликвор/сыворотка <0,4 | Преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз | Высокий белок, повышенное давление; возможны базальный экссудат, гидроцефалия, инфаркты |
| Гнойный бактериальный менингит | Выраженно снижена | Преимущественно нейтрофильный плеоцитоз | Резкое повышение белка, мутный ликвор, острое начало |
| Грибковый менингит | Часто снижена | Лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз | Высокий белок; особенно вероятен при иммунодефиците, диагностически важны антигенные тесты и посев |
| Герпетический менингоэнцефалит | Обычно нормальная | Лимфоциты, иногда эритроциты | Повышение белка; нарушение сознания, судороги, височная локализация изменений на МРТ |
| Гриппозный и другие вирусные менингиты | Обычно нормальная | Лимфоцитарный плеоцитоз | Умеренное повышение белка; клинически чаще доброкачественное течение без выраженной гипогликоррахии |
| Неинфекционное поражение оболочек | Может быть снижена | Лимфоциты, смешанные клетки или опухолевые элементы | Следует исключать лептоменингеальный карциноматоз, лимфому и нейросаркоидоз |
При подозрении на туберкулёзный менингит исследование ликвора проводят до начала терапии, если это не задерживает лечение и люмбальная пункция безопасна. Важны ПЦР-исследование на Mycobacterium tuberculosis, посев и повторная оценка ликворных показателей при сомнительном результате. Лечение включает комбинированную противотуберкулёзную терапию и системные глюкокортикостероиды для уменьшения воспалительного повреждения и риска осложнений. Гипогликоррахия служит важным ориентиром дифференциальной диагностики, но интерпретируется только вместе с клиникой и остальными параметрами ликвора.