2) левого полушария мозга (+)
3) ствола мозга
4) мозжечка
Правосторонняя гомонимная гемianопсия указывает на поражение зрительного анализатора позади хиазмы слева. Информация от правых половин полей зрения обоих глаз проходит через левый зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, зрительную лучистость и заканчивается в левой затылочной коре. Поэтому опухолевое поражение левого полушария, особенно его затылочно-теменно-височных отделов, может приводить к выпадению правых половин поля зрения обоих глаз.
Оптокинетический нистагм является рефлекторной реакцией на перемещение зрительного потока: медленная фаза сопровождает движущийся объект, а быстрая фаза возвращает глаза в исходное положение. При левополушарном поражении нарушается восприятие движения в правом поле зрения, вследствие чего при исследовании выявляется выпадение оптокинетического ответа вправо. Сочетание одноимённой гемианопсии с направленной асимметрией оптокинетического нистагма имеет важное топико-диагностическое значение и позволяет отличить поражение задних отделов большого полушария от патологии ствола мозга или мозжечка.
У детей формальное исследование поля зрения может быть затруднено из-за возраста и недостаточного сотрудничества, поэтому оценка оптокинетического нистагма используется как ориентировочный объективный тест. Однако этот признак не заменяет инструментальную верификацию: для уточнения локализации и характера опухоли необходима магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением, а при возможности — компьютерная периметрия.
| Локализация поражения | Характер дефекта поля зрения | Оптокинетический ответ | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Левое затылочное полушарие, зрительная лучистость | Правосторонняя гомонимная гемианопсия, иногда с сохранением центрального зрения | Выпадение или выраженное снижение ответа вправо | Возможны судорожные приступы, нарушения чтения, контралатеральный неврологический дефицит |
| Правое затылочное полушарие или правая зрительная лучистость | Левосторонняя гомонимная гемианопсия | Снижение оптокинетического ответа влево | Возможны левостороннее игнорирование, нарушения пространственного восприятия и конструктивных навыков |
| Хиазма зрительных нервов | Преимущественно битемпоральная гемианопсия | Нет типичного одностороннего выпадения, соответствующего гомонимной гемианопсии | Часто нарушается острота зрения; возможны эндокринные симптомы при поражении хиазмально-селлярной области |
| Ствол мозга | Изолированная гомонимная гемианопсия нехарактерна; дефекты могут быть неполными | Возможны нарушения из-за поражения глазодвигательных и вестибулярных связей | Альтернирующие синдромы, диплопия, межъядерная офтальмоплегия, нарушения чувствительности и координации |
| Мозжечок | Гомонимная гемианопсия обычно отсутствует | Возможен установочный или позиционный нистагм, но не типичное выпадение ОКН при дефекте поля зрения | Атаксия, дисметрия, интенционный тремор, нарушение равновесия |
| Зрительный нерв или сетчатка до хиазмы | Монокулярное снижение зрения или центральная скотома, а не гомонимная гемианопсия | Направленная асимметрия ОКН не соответствует поражению одного полушария | Изменения глазного дна, относительный афферентный зрачковый дефект, снижение остроты зрения |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип контралатеральной организации зрительных путей: левое полушарие отвечает за обработку правого поля зрения. Синдром особенно локализует опухоль в задних отделах левого полушария, а не в мозжечке или стволе мозга. При затылочной локализации возможно сохранение центрального зрения за счёт макулярного представительства, поэтому отсутствие жалоб на полную слепоту не исключает значимого дефекта поля зрения.