2) агонист дофаминовых рецепторов
3) ингибитор МАО-В
4) амантадин
У пациентов старше 70 лет препаратом первого выбора при болезни Паркинсона обычно является леводопа, поскольку она обладает наиболее выраженной противопаркинсонической эффективностью и быстро уменьшает брадикинезию, мышечную ригидность и тремор покоя. Леводопа проникает через гематоэнцефалический барьер и в нейронах превращается в дофамин, восполняя его дефицит в нигростриарной системе. В клинической практике ее назначают в комбинации с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы — карбидопой или бенсеразидом, что повышает поступление препарата в головной мозг и уменьшает периферические побочные эффекты.
Пожилой возраст повышает риск когнитивных нарушений, галлюцинаций, ортостатической гипотензии, дневной сонливости и нарушений контроля импульсов. Эти нежелательные явления чаще возникают на фоне агонистов дофаминовых рецепторов, поэтому у пациентов старше 70 лет их не рассматривают как предпочтительную стартовую терапию, особенно при деменции или психотических симптомах. Ингибиторы МАО-В имеют более умеренную эффективность, а амантадин применяется преимущественно для коррекции леводопа-индуцированных дискинезий и также может вызывать спутанность сознания и галлюцинации.
Выбор лечения определяется не только возрастом, но и выраженностью двигательного дефицита, влиянием симптомов на повседневную активность, когнитивным статусом и сопутствующими заболеваниями. Леводопу начинают с небольшой дозы и постепенно титруют до клинически эффективной, регулярно оценивая переносимость и длительность действия дозы.
| Группа препарата | Основной механизм | Роль в терапии | Особенности у пациентов пожилого возраста |
|---|---|---|---|
| Леводопа + карбидопа/бенсеразид | Предшественник дофамина, восполняет его дефицит в центральной нервной системе | Наиболее эффективная симптоматическая терапия; препарат первого выбора при выраженных двигательных нарушениях | Предпочтительна благодаря лучшему соотношению эффективности и переносимости; необходим контроль дискинезий и моторных флуктуаций |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Прямо стимулируют дофаминовые рецепторы стриатума | Могут использоваться у более молодых пациентов или как добавочная терапия | Повышен риск галлюцинаций, сонливости, ортостатической гипотензии, отеков и нарушений контроля импульсов |
| Ингибиторы МАО-В | Замедляют метаболизм дофамина в головном мозге | Применяются при легких симптомах или в комбинации с леводопой | Недостаточны при значимом двигательном дефиците; возможны лекарственные взаимодействия и нейропсихические побочные эффекты |
| Амантадин | Модулирует глутаматергическую передачу, преимущественно через NMDA-рецепторы | Используется главным образом для уменьшения дискинезий, связанных с леводопой | С осторожностью из-за риска спутанности сознания, галлюцинаций, периферических отеков и ливедо-ретикуляриса |
| Антихолинергические препараты | Снижают относительную гиперактивность холинергической передачи в стриатуме | Ограниченная роль, иногда при треморе у молодых пациентов | Как правило, противопоказаны или нежелательны из-за ухудшения памяти, риска делирия, задержки мочи и запоров |
| Ингибиторы КОМТ | Уменьшают периферический метаболизм леводопы и продлевают ее действие | Добавочная терапия при моторных флуктуациях и феномене истощения дозы | Не используются как монотерапия; требуют контроля дискинезий, диареи и ортостатических реакций |
Назначение леводопы не означает отказ от последующей коррекции лечения: при прогрессировании заболевания могут потребоваться дробление доз, изменение лекарственной формы или добавление препаратов других групп. Моторные осложнения чаще связаны с длительностью заболевания и суммарной дофаминергической нагрузкой, а не являются основанием для отказа от эффективной терапии в пожилом возрасте. При появлении галлюцинаций, выраженной сонливости или падений необходимо пересмотреть всю противопаркинсоническую схему и сопутствующие лекарства.