2) анальгетики
3) антифибринолитики (+)
4) антигипертензивные средства
Гипертоническое субарахноидальное кровоизлияние сопровождается поступлением крови в субарахноидальное пространство, раздражением оболочек мозга и риском повторного кровотечения, церебрального вазоспазма и вторичной ишемии. Клинически типичны внезапная интенсивная (громоподобная ) головная боль, рвота, фотофобия и менингеальный синдром; при снижении уровня сознания возможен очаговый неврологический дефицит. Диагноз подтверждают компьютерной томографией без контраста, а при отрицательном результате и сохраняющемся подозрении — исследованием цереброспинальной жидкости на ксантохромию.
Антифибринолитики, такие как транексамовая кислота или аминокапроновая кислота, подавляют превращение плазминогена в плазмин и тем самым стабилизируют фибриновый сгусток. При субарахноидальном кровоизлиянии это не устраняет источник кровотечения, но может повысить риск внутрисосудистого тромбообразования, усугубить вазоспазм и отсроченную церебральную ишемию. Поэтому рутинное применение антифибринолитиков не показано и способно ухудшить неврологический исход; именно этот принцип определяет правильность отмеченного ответа.
Лечение направляют на предупреждение повторного кровотечения и вторичного повреждения мозга: контролируют артериальное давление без резкого снижения церебральной перфузии, обеспечивают обезболивание, покой и коррекцию внутричерепной гипертензии по показаниям. При аневризматическом кровоизлиянии приоритетом является раннее выключение аневризмы из кровотока эндоваскулярным или хирургическим методом. Кратковременное назначение транексамовой кислоты может рассматриваться только в отдельных ситуациях, когда немедленное закрытие аневризмы невозможно, но это не является стандартом для улучшения долгосрочного исхода.
| Подход или признак | Клиническое значение | Принцип применения |
|---|---|---|
| Внезапная максимальная интенсивность головной боли | Ключевой симптом субарахноидального кровоизлияния | Требует неотложной нейровизуализации |
| Нативная КТ головного мозга | Выявляет гиперденсную кровь в базальных цистернах, бороздах и желудочках | Наиболее информативна в первые часы заболевания |
| Люмбальная пункция | Ксантохромия и эритроциты в ликворе подтверждают кровоизлияние при отрицательной КТ | Проводится после исключения значимого масс-эффекта |
| Контроль артериального давления | Снижает вероятность повторного разрыва сосуда | Давление уменьшают постепенно, сохраняя адекватную перфузию мозга |
| Анальгезия и противорвотная терапия | Уменьшают боль, кашель, рвоту и симпатическую активацию | Применяются с мониторингом сознания и дыхания |
| Осмотическая или другая дегидратационная терапия | Используется при клинически значимой внутричерепной гипертензии или отёке мозга | Назначается по показаниям с контролем осмолярности и электролитов |
| Антифибринолитики | Стабилизируют сгусток, но повышают риск ишемических осложнений и не устраняют сосудистый источник | Рутинно не применяются; возможны лишь как кратковременная мера при вынужденной задержке окклюзии аневризмы |
После подтверждения кровоизлияния необходим поиск сосудистой причины с помощью КТ-ангиографии или церебральной ангиографии. При выявлении аневризмы больного ведут в специализированном нейрососудистом отделении и как можно раньше выполняют её клипирование или койлинг. Важное осложнение позднего периода — отсроченная церебральная ишемия, для профилактики которой используют нимодипин и поддерживают нормоволемию. Любое ухудшение сознания или появление нового очагового дефицита требует немедленного исключения повторного кровотечения, гидроцефалии и вазоспазма.