2) ривароксабан
3) варфарин
4) дабигатран этексилат (+)
Дабигатрана этексилат противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, поскольку активный дабигатран выводится преимущественно почками — на почечный клиренс приходится около 80% его элиминации. При выраженном снижении функции почек концентрация препарата и площадь под фармакокинетической кривой существенно увеличиваются, период полувыведения удлиняется, а антикоагулянтный эффект становится менее предсказуемым. Следствием кумуляции является значительное повышение риска больших, в том числе желудочно-кишечных и внутричерепных, кровотечений.
Дабигатран является прямым конкурентным ингибитором тромбина — фактора IIa, блокирующего превращение фибриногена в фибрин и образование тромба. В отличие от него, апиксабан и ривароксабан ингибируют фактор Xa и имеют меньшую зависимость от почечной экскреции, поэтому при тяжёлой хронической болезни почек в отдельных клинических ситуациях могут применяться в уменьшенных дозах согласно инструкции. Варфарин метаболизируется преимущественно в печени и не противопоказан только на основании низкого клиренса креатинина, однако требует регулярного контроля международного нормализованного отношения.
| Препарат или критерий | Механизм и зависимость от функции почек | Подход при выраженной почечной недостаточности |
|---|---|---|
| Дабигатрана этексилат | Пролекарство прямого ингибитора тромбина; преимущественно почечное выведение | При CrCl <30 мл/мин противопоказан по европейской инструкции из-за риска кумуляции и кровотечения |
| Апиксабан | Прямой ингибитор фактора Xa; почечная экскреция выражена меньше, чем у дабигатрана | При CrCl 15–29 мл/мин возможно применение сниженной дозы по установленным критериям; при CrCl <15 мл/мин обычно не рекомендуется |
| Ривароксабан | Прямой ингибитор фактора Xa; элиминация осуществляется почечным и печёночным путями | При CrCl 15–49 мл/мин требуется коррекция дозы в зависимости от показания; при CrCl <15 мл/мин не рекомендуется |
| Варфарин | Антагонист витамина K, подавляющий синтез факторов II, VII, IX и X; метаболизируется в печени | Может использоваться при тяжёлой почечной недостаточности при тщательном подборе дозы и контроле МНО |
| Оценка функции почек | Для дозирования прямых пероральных антикоагулянтов используют клиренс креатинина, обычно рассчитанный по формуле Кокрофта–Голта | Исследование выполняют до начала терапии и повторяют при ухудшении состояния, обезвоживании или интеркуррентном заболевании |
| Острое повреждение почек | Быстрое снижение фильтрации может вызвать внезапное накопление дабигатрана | Препарат отменяют; при жизнеугрожающем кровотечении специфическим антидотом является идаруцизумаб |
Почечную функцию необходимо оценивать не только перед назначением антикоагулянта, но и в процессе лечения, особенно у пожилых пациентов и при заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией. Для расчёта дозы следует ориентироваться именно на клиренс креатинина, а не только на показатель расчётной скорости клубочковой фильтрации, автоматически указанный лабораторией. Выбор альтернативного препарата определяется показанием, риском ишемического инсульта, вероятностью кровотечения и возможностью лабораторного контроля. Регуляторные инструкции могут различаться: например, в США при неклапанной фибрилляции предсердий предусмотрена специальная доза дабигатрана для CrCl 15–30 мл/мин, тогда как европейская инструкция устанавливает противопоказание при CrCl <30 мл/мин.