2) приём маннитола
3) гемикраниэктомию (+)
4) установку вентрикулярного дренажа
На 2–5-е сутки после обширного ишемического инфаркта, особенно в бассейне средней мозговой артерии, формируется выраженный цитотоксический и вазогенный отёк. Увеличение объёма поражённого полушария приводит к компрессии бокового желудочка, смещению срединных структур, повышению внутричерепного давления и риску транстенториального вклинения. Такое состояние называют злокачественным отёком полушария.
Гемикраниэктомия — декомпрессивное удаление крупного участка костей свода черепа с расширяющей пластикой твёрдой мозговой оболочки — увеличивает внутричерепной резерв и уменьшает компрессию жизненно важных структур. Наиболее эффективна операция при проведении в первые 48 часов от начала инсульта, при клиническом ухудшении сознания вследствие отёка и нейровизуализационных признаках обширного инфаркта: поражении значительной части бассейна средней мозговой артерии, сглаженности борозд, компрессии желудочков и смещении срединных структур. Возраст пациента и исходный неврологический статус учитываются при оценке прогноза, но сами по себе не заменяют клинических и радиологических критериев.
Маннитол или гиперосмолярный раствор могут временно снизить внутричерепное давление и применяются как мера стабилизации до операции, но не устраняют механическое уменьшение внутричерепного пространства. Кортикостероиды неэффективны при отёке, обусловленном ишемическим инфарктом, поскольку не влияют на основной механизм цитотоксического отёка. Вентрикулярное дренирование показано прежде всего при окклюзионной гидроцефалии, например при инфаркте мозжечка или внутрижелудочковом кровоизлиянии, и обычно не является достаточным методом при массивном отёке одного полушария.
| Подход или признак | Типичная клиническая ситуация | Основной механизм или критерий | Роль при злокачественном отёке полушария |
|---|---|---|---|
| Злокачественный инфаркт полушария | Нарастающее угнетение сознания, гемиплегия, выраженный отёк на 2–5-е сутки | Обширный инфаркт, компрессия желудочков, сглаженность борозд, смещение срединных структур | Состояние с высоким риском дислокации и вклинения |
| Декомпрессивная гемикраниэктомия | Прогрессирующее ухудшение на фоне массивного инфаркта и отёка | Увеличение внутричерепного объёма за счёт удаления костного лоскута и вскрытия твёрдой оболочки | Метод выбора при угрожающей компрессии; наиболее эффективна при раннем выполнении |
| Маннитол или гипертонический раствор | Острое повышение внутричерепного давления, необходимость временной стабилизации | Осмотическое перемещение воды из мозговой ткани в сосудистое русло | Временная или мостовая терапия, не заменяющая декомпрессию |
| Кортикостероиды | Отёк при опухоли или некоторых воспалительных заболеваниях | Уменьшение вазогенного отёка при нарушении гематоэнцефалического барьера | Не показаны при отёке, связанном с ишемическим инфарктом |
| Вентрикулярное дренирование | Окклюзионная гидроцефалия, чаще при инфаркте мозжечка или внутрижелудочковом кровоизлиянии | Отведение ликвора и снижение давления в желудочковой системе | Не устраняет объёмное воздействие массивного инфаркта полушария |
| Нейровизуализационные критерии | КТ или МРТ при ухудшении неврологического состояния | Инфаркт более половины бассейна средней мозговой артерии, выраженный отёк, смещение срединных структур | Подтверждают необходимость срочной нейрохирургической тактики |
Решение об операции принимается мультидисциплинарно с участием невролога, нейрохирурга и специалиста интенсивной терапии. До и после вмешательства необходимы контроль дыхания, гемодинамики, температуры, уровня глюкозы и повторная нейровизуализация. Декомпрессия снижает летальность при злокачественном инфаркте, однако может привести к выживанию с выраженным неврологическим дефицитом, поэтому прогноз и цели лечения обсуждаются с близкими пациента. При признаках вклинения хирургическая тактика не должна откладываться до развития необратимого поражения ствола мозга.