2) аортальном клапане
3) трехстворчатом клапане (+)
4) пристеночном эндокарде левого желудочка
У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, инфекционный эндокардит наиболее часто поражает трехстворчатый клапан. При инъекции бактерии с кожи и из используемых растворов непосредственно попадают в венозное русло, затем через правое предсердие достигают трехстворчатого клапана, который первым подвергается воздействию инфицированной крови. Основным возбудителем является Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы; также возможны стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и грибы рода Candida.
На клапане формируются рыхлые, легко фрагментирующиеся вегетации, обычно на предсердной поверхности створок. Для правостороннего эндокардита характерны длительная лихорадка, бактериемия и множественные септические эмболы в легкие, проявляющиеся кашлем, плевральной болью, одышкой, иногда кровохарканьем и образованием полостей распада. Трикуспидальная регургитация может вызывать систолический шум, усиливающийся на вдохе, однако его отсутствие не исключает заболевание.
Диагноз устанавливают на основании повторных положительных посевов крови и данных эхокардиографии в рамках критериев Duke–ISCVID. Трансторакальная эхокардиография обычно информативна при поражении трехстворчатого клапана; чреспищеводное исследование требуется при отрицательном или сомнительном результате, наличии протезного материала либо подозрении на осложнения. Лечение включает длительную внутривенную антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя, а при персистирующей бактериемии, крупных вегетациях, рецидивирующих септических эмболах или тяжелой клапанной недостаточности может потребоваться хирургическая санация.
| Признак | Правосторонний эндокардит у лиц, вводящих наркотики внутривенно | Левосторонний инфекционный эндокардит |
|---|---|---|
| Наиболее частая локализация | Трехстворчатый клапан | Митральный и аортальный клапаны |
| Типичный механизм инфицирования | Прямое поступление микроорганизмов в венозную кровь при инъекции | Транзиторная бактериемия, стоматологические и медицинские вмешательства, инфекция на измененном клапане |
| Преимущественные возбудители | Staphylococcus aureus, включая MRSA; реже грибы и грамотрицательные бактерии | Стафилококки, зеленящие стрептококки, энтерококки, представители группы HACEK |
| Основные эмболические осложнения | Септические инфаркты и абсцессы легких | Ишемический инсульт, инфаркты селезенки, почек и других органов |
| Ключевые клинические признаки | Лихорадка, бактериемия, кашель, плевральная боль, одышка; шум трикуспидальной регургитации может отсутствовать | Сердечная недостаточность, новый или изменившийся шум, системные эмболии и иммунокомплексные проявления |
| Основной метод визуализации | Трансторакальная эхокардиография часто выявляет вегетации и трикуспидальную регургитацию | При высокой клинической вероятности особенно важна чреспищеводная эхокардиография |
| Принцип лечения | Целенаправленная внутривенная антибиотикотерапия; операция при неконтролируемой инфекции или тяжелом поражении клапана | Ранняя оценка показаний к хирургии при сердечной недостаточности, абсцессе, крупных вегетациях или персистирующей инфекции |
Таким образом, преимущественное поражение трехстворчатого клапана связано с анатомическим направлением венозного кровотока и непосредственным заносом возбудителя при инъекциях. Изолированный правосторонний эндокардит обычно имеет более благоприятный прогноз, чем левосторонний, если инфекция своевременно распознана и не сформировались деструктивные осложнения. Отсутствие выраженного клапанного шума не должно препятствовать обследованию при сочетании лихорадки, положительных гемокультур и легочных инфильтратов.